Новости

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ  В НЕОНАТОЛОГИИ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Р.Ф. Мухаметшин, Ф.Г. Мухаметшин

Областная детская клиническая больница №1, Екатеринбург

 

  Регионализация перинатальной помощи признана наиболее эффективной в плане влияния на демографические показатели. В предложенной модели ведущая консультативная и методическая роль отведена реанимационно-консультативному центру новорождённых. Основой эффективной работы являются этапность оказания помощи, раннее обращение за консультацией, медицинская сортировка пациентов, использование коечного фонда детских реанимационных отделений для оказания помощи новорождённым, ранняя перегоспитализация, оптимизация этапа межгоспитальной транспортировки, внедрение новых медицинских технологий и постоянная учебно-методическая работа с ЛПУ региона. За период с 2000 по 2009 гг. снизился показатель неонатальной смертности с 7,93 до 2,88‰ (р<0,001). Среди новорождённых с массой 1000-1499 грамм неонатальная смертность снизилась с 220,5‰ в 2000 году  до 30,7‰ в 2009 году (р<0,001), ранняя неонатальная смертность - с 106,6‰ в 2000 году до 30,6‰ в 2009 году (р<0,001). В группе детей с массой 1500 – 1999 грамм неонатальная смертность снизилась с 93‰ в 2000 году до 29‰ 2009 году,  (р<0,001); ранняя неонатальная смертность - с 50,7‰ в 2000 до 16,9‰ в 2009 году, (р<0,001). Сложившая целостная организационно-технологическая система оказания помощи новорождённым является высоко эффективной и позволяет значимо уменьшить показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности в регионе, прежде всего, за счёт оптимизации организационной модели, совершенствования работы РКЦН, внедрения новых технологий и постоянного обучения персонала.  

 

  Для корреспонденции

Мухаметшин Фарид Галимович, заместитель главного врача по неонатологии Областной детской клинической больницы №1 Екатеринбурга, главный внештатный неонатолог Министерства здравоохранения Свердловской области

Адрес: 620149, Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной 32,

Телефон: (343) 240–5789

 

  Мухаметшин Рустам Фаридович,  к.м.н., врач-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1 города Екатеринбурга

Адрес: 620149, Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной 32,

Телефон: (343) 240–5789

 

  Подходы к организации системы неотложной неонатальной помощи в развитых странах существенно варьируют [1]. В США акцент был сделан на развитии и совершенствовании неонатальной службы, в Европе исторически основой системы неотложной помощи новорождённым стали перинатальные центры. Но и в том, и в другом случае организационная модель предполагала регионализацию помощи, то есть создание условий для «концентрации» пациентов, проживающих в различных регионах страны, в учреждениях с высоким уровнем медицинской помощи [2-7]. Анализ литературных данных позволяет утверждать, что единого подхода к организации неонатальной помощи быть не может, территориальная система всегда уникальна, и при создании неонатальной службы следует учитывать локальные особенности [1, 8, 9]. Модель оказания помощи, созданная в Советском Союзе, характеризовалась высокими показателями неонатальной и ранней неонатальной смертности; при этом, «в наследство» нам досталось большое количество разрозненных учреждений родовспоможения малой мощности, которые оказались практически не пригодны для оказания помощи новорождённым на должном уровне. Свердловская область имеет большую протяжённость: с севера на юг более 700 км, с запада на восток – более 500 км. В начале 90-х годов на этой территории проживало более 4,5 миллионов человек, функционировало 56 родильных домов. Консультативная помощь осуществлялась врачами-неонатологами роддомов города Екатеринбурга по линии санитарной авиации. Родильные дома не были должным образом оснащены для оказания неотложной помощи новорождённым. Перегоспитализация на второй этап осуществлялась после 7 суток жизни. Не существовало службы неотложной неонатальной помощи. Проблему усугублял выраженный дефицит финансирования, не позволяющий принципиально изменить ситуацию. В сложившихся условиях единственным путём решения данных проблем и улучшения демографических показателей на первом этапе оказалось совершенствование организационной структуры. В 1991 году на базе Областной детской клинической больницы №1 (ОДКБ№1) был создан реанимационно-консультативный центр новорождённых (РКЦН), призванный координировать оказание неотложной помощи новорожденным в Свердловской области. Инициатором создания данной структуры стал главный врач ОДКБ№1 Ломовских В.Е. В 1995 году было открыто отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН) с РКЦН. Кроме этого, на территории области начали функционировать педиатрические реанимационно консультативные центры на базе детских реанимационных отделений, переключившие на себя оказание неотложной помощи новорождённым в зоне обслуживания. Кроме оказания неотложной помощи в зоне обслуживания, ОРИТН и РКЦН ОДКБ№1  координирует работу всей неонатальной службы области, занимается повышением квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) региона [10, 11, 12]. В конце 1990-х – начале 2000-х годов резко возросший поток пациентов вывел РКЦН на предел мощности, что потребовало новых организационных и технологических решений.

Развитие принципов медицинской сортировки позволило вовлечь в процесс оказания помощи новорождённым детские реанимационные отделения, что, в свою очередь, потребовало обучения персонала данных подразделений. Кроме того, потребовалось оптимизировать деятельность самого РКЦН, результатом чего явилось максимально раннее обращение за консультативной помощью (в первые сутки: с 64,0±2,0% в 2000 году до 78,9±1,8% в 2010 году), практически сведено к минимуму очное консультирование без транспортировки пациента (с 16,5±1,3% в 2000 году до 1,8±0,6% в 2010 году), увеличен процент перегоспитализированных (с 64,9±1,7% в 2000 году до 81,1±1,8% в 2010 году). Существенной переработки потребовал также этап межгоспитальной транспортировки. В результате летальность в группе проконсультированных за 10 лет снизилась в 3 раза до 5,8±1,1% в 2010 году.

Совершенствование технологии медицинской сортировки привело к тому, что в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ОДКБ№1 «концентрируются» наиболее проблемные, глубоко недоношенные новорождённые. Такое изменение популяции пациентов потребовало уже новых технических и технологических решений. Были стандартизированы подходы к инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному питанию, применению препаратов сурфактанта и т.д. Серьезное развитие получили технологии респираторной поддержки: ранняя неинвазивная вентиляция, высокочастотная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), пациент-триггерная вентиляция. В ежедневную практику вошел мониторинг респираторных функций и коррекция параметров ИВЛ на основании этих данных. Все это позволило существенно сократить длительность ИВЛ с 8,0±0,78 суток в 2000 году до 6,0±0,4 суток в 2010 году (р=0,01). При этом удалось добиться минимизации потерь, связанных с респираторным дистресс-синдромом новорожденных (РДСН), пневмонией, тяжёлой интранатальной асфиксией. Важно, что летальность в отделении остается стабильно низкой.

Как оптимизация дистанционного консультирования, так и внедрение новых медицинских технологий в роддомах, детских реанимационных отделениях и в ОРИТН ОДКБ№1 требуют постоянного, непрерывного обучения персонала по тематике неотложной помощи в неонатологии. Таким образом, сформирована цельная организационно-технологическая структура, система оказания помощи новорождённым, имеющая серьезный резерв для дальнейшего развития и обеспечивающая решение важнейшей задачи здравоохранения – снижения неонатальной и ранней неонатальной смертности. Чёткая этапность и соподчиненность учреждений различных уровней создали предпосылки для максимально эффективного использования ресурсов системы здравоохранения, а за счёт постоянного дистанционного консультирования обеспечивается повышение качества помощи в наиболее ранние сроки уже на этапе роддома.

И, наконец, организационно-методическая работа РКЦН, постоянное повышение квалификации персонала учреждений родовспоможения позволяет добиться максимально широкого внедрения новейших медицинских технологий даже в стационарах с низким уровнем помощи, тем самым обеспечить повышение этого уровня максимально рано, ещё на предтранспортном этапе.

Итогом многолетней работы стало формирование системы оказания неотложной помощи новорождённых. При появлении проблемного ребенка в учреждении с низким уровнем помощи врач в кратчайшие сроки обращается в РКЦН за консультативной помощью. Далее, в зависимости от уровня ЛПУ и состояния ребенка принимается решение о перегоспитализации в учреждение более высокого уровня. В оказании помощи задействованы все неонатальные отделения области, детские реанимационные отделения, отделения патологии новорождённых, хирургия новорождённых, отделения кардиохирургического профиля. Медицинская сортировка пациентов осуществляется в зависимости от состояния ребенка и возможностей отделений. Выполнение рекомендаций реаниматолога РКЦН позволяет начать предтранспортную подготовку еще до приезда бригады. Оптимизация этапа межгоспитальной транспортировки позволяет свести к минимуму связанные с ней риски. Постоянная методическая и учебная работа сотрудников отделения в ЛПУ области обеспечивает «обратную связь» с врачами неонатологами и реаниматологами, повышая тем самым качество оказания помощи. 

Целью данной работы является оценка интегральной эффективности сформированной в Свердловской области системы неонатальной помощи, а также анализ динамики неонатальной и ранней неонатальной смертности в зависимости от массы тела при рождении.

  Пациенты и методы

В популяционном исследовании выполнен анализ показателей неонатальной и ранней неонатальной смертности и их динамики в Свердловской области за 2000 – 2009 годы в группах детей с массой тела при рождении 500-999 г, 1000-1499 г, 1500-1999 г, 2000-2499 г, 2500-2999 г, 3000-3499 г, 3500-3999 г, 4000 г и более. Такая градация позволит определить наиболее проблемную группу детей, в которой динамика показателей является неудовлетворительной, что в свою очередь определит вектор дальнейшего совершенствования неонатальной помощи. В исследование включены только живорожденные дети. Кроме того, проведен анализ деятельности РКЦН ОДКБ№1 и ОРИТН ОДКБ№1: сроки обращения за консультативной помощью, тактические решения, летальность в группе консультированных, длительность ИВЛ, нозологическая структура в ОРИТН.

Статистическая обработка выполнялась на персональном компьютере с использованием программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, SPSS 12.0, BIOSTAT. Статистические инструменты: непараметрическая статистика (анализ бинарных данных, доля, ошибка доли, 95% доверительный интервал (CI), критерий хи-квадрат, относительный риск (RR), отношение шансов (OR)).

  Результаты исследования и их обсуждение

В целом за анализируемый период существенно возросло число рожденных (с 37074 до 54250 детей в год), при этом неонатальная смертность имеет отчётливую достоверную тенденцию к снижению с 7,93 до 2,88‰, р<0,001 (табл. 1).

      Число новорождённых с массой тела 500-999 грамм, родившихся живыми, возросло с 69 в 2000 году до 126 в 2009 году. Однако не произошло достоверного снижения неонатальной смертности в данной категории детей (115,6 и 55,5‰ в 2000 и 2009 гг., соответственно; р=0,218, RR 0,48; 95%CI (0,18–1,27), OR 0,45; 95%CI (0,16–1,29) (табл. 2). Данный факт определяется техническими и технологическими трудностями при оказании помощи новорождённым с экстремально низкой массой тела, высоким риском, связанным с их межгоспитальной транспортировкой и невозможностью обеспечить надлежащий уровень помощи вне перинатального или неонатального центра.

      В период с 2000 по 2009 гг. число детей с массой тела при рождении 1000-1499 г возросло с 272 в 2000 году до 391 в 2009 году. Начиная с 2005 года, снижение неонатальной смертности в данной категории новорождённых стало достоверным (с 220,5 до 126,7‰), в 2009 году - высоко достоверным (до 30,7‰, р<0,001, RR 0,14; 95%CI (0,07 – 0,25), OR 0,11; 95%CI (0,06 – 0,21) (табл. 3). Ранняя неонатальная смертность также снизилась с 106,6‰ в 2000 году до  30,6‰ в 2009 году (р<0,001, RR 0,29; 95%CI (0,15 – 0,55), OR 0,27; 95%CI (0,13 – 0,53)).

            Увеличилось число детей с массой тела при рождении 1500 – 1999 г (591 ребенок  в 2000 году и 828 детей в 2009 году). В данной группе также удалось добиться достоверного снижения неонатальной смертности с 93‰ в 2000 году до 46,7‰ в 2004 году (р<0,05) и до 29‰ в 2009 году (р<0,001, RR  0,31; 95%CI (0,19 – 0,49), OR 0,29; 95%CI (0,18 – 0,48)). Достоверным оказалось и снижение ранней неонатальной смертности: с 50,7‰ в 2000 году до 19,6‰ в 2006 году (р<0,05) и до 16,9‰ в 2009 году, (р<0,001, RR  0,33; 95%CI (0,18–0,62), OR  0,32; 95%CI (0,17 – 0,61)) (табл. 4).

            Возросло число детей с массой тела при рождении 2000-2499 грамм (с 1862 ребенка в 2000 году до 2408 детей в 2009 году). В данной категории новорождённых также отмечается снижение неонатальной смертности с 24,7‰ в 2000 году до 15,7‰ в 2006 году (р<0,05) и до 7,9‰ в 2009 году (р<0,001, RR 0,32; 95%CI (0,19 – 0,54), OR 0,31; 95%CI (0,18 – 0,54)) и ранней неонатальной смертности с 13,4‰ в 2000 году до 5,3‰ в 2009 году (р=0,009, RR 0,4; 95%CI (0,21 – 0,78), OR  0,39; 95%CI (0,2 – 0,78)).  

            Число живорожденных новорожденных детей с массой тела при рождении 2500 – 2999 грамм возросло с 6647 детей в 2000 году до 8442 ребенка в 2009 году. Снижение неонатальной смертности остаётся достоверным: в 2000 году этот показатель составлял 6‰, в 2009 году – 2,7‰ (р=0,003, RR  0,45; 95%CI (0,27 – 0,76), OR  0,45; 95%CI (0,27 – 0,75)). Ранняя неонатальная смертность в данной категории также достоверно снизилась: с 2,7‰ в 2000 году до 1,2‰ в 2009 году (р=0,0049, RR  0,44; 95%CI (0,2 – 0,94), OR 0,44; 95%CI (0,2 – 0,95)). 

Рост числа живорожденных в категории детей с массой 3000 – 3499 грамм с  15034 в 2000 году до 20619 в 2009 году сопровождался достоверным снижением неонатальной смертности (с 2,8‰ в 2000 году до 1,7‰ в 2007 году, р<0,05, и 1,65‰ в 2009 году, р=0,028, RR 0,59 95%CI (0,38 – 0,93), OR 0,59 95%CI (0,37 – 0,93). Ранняя неонатальная смертность также снизилась достоверно: с 1,19‰ в 2000 году до 0,53‰ в 2009 году, р=0,047, RR 0,45 95%CI (0,21 – 0,94), OR  0,45 95%CI (0,21 – 0,94).

            Возросло число детей с массой тела при рождении 3500 – 3999 грамм.  Снижение неонатальной смертности среди этой группы детей оказалось также достоверным: с 2‰ в 2000 году до 0,9‰, (р=0,021, RR 0,44; 95%CI (0,23 – 0,86), OR 0,44; 95%CI (0,23 – 0,86)).  Однако достоверного снижения показателя ранней неонатальной смертности по сравнению с 2000 годом не выявлено – 0,78‰ в 2000 году и 0,94‰ в 2009 году (р=0,101, RR  1,16; 95%CI (0,49 – 2,73), OR 1,16; 95%CI (0,49 – 2,74)).

            Число живорождённых новорожденных детей с массой тела при рождении 4000 грамм и более существенно возросло за 10 лет (с 2436 детей в 2000 году до 5047 детей в 2009 году). Отмечено достоверное снижение неонатальной смертности в данной группе: с 4,1‰ в 2000 году до 1‰ в 2009 году (р=0,011, RR 0,24; 95%CI (0,08 – 0,71), OR 0,24; 95%CI (0,08 – 0,71)). Произошло достоверное уменьшение случаев ранней неонатальной смертности с 2000 по 2008 годы: 1,64‰ в 2000 и 0 в 2008, р=0,023; в 2009 году 0,59‰ (р=0,327, RR 0,36; 95%CI (0,08 – 1,62),  OR 0,36; 95%CI (0,08 – 1,62).

Анализ демографических данных продемонстрировал достоверное снижение неонатальной смертности в группе детей с массой более 1000 грамм. Ранняя неонатальная смертность  достоверно снизилась в группе детей с массой тела при рождении 1000 – 3500 грамм. Наиболее отчётливое снижение показателей достигнуто у новорождённых с массой тела при рождении 1000 – 2500 грамм, что, в целом, совпадает с тенденциями, отмеченными в ОРИТН ОДКБ№1 за исследуемый период. Таким образом, предложенные технические, технологические и организационные решения дали наибольший результат в категории детей с низкой и очень низкой массой тела.

  Заключение

Сложившая целостная организационно-технологическая система оказания помощи новорождённым, сформированная на базе РКЦН, позволяет значимо уменьшить показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности в регионе, прежде всего, за счёт оптимизации организационной модели, совершенствования работы РКЦН, внедрения новых технологий и постоянного обучения персонала. Очевидно, что снижение показателей неонатальной и ранней неонатальной смертности в группе новорождённых с экстремально низкой массой тела требует определенных организационных решений и внедрения современных высококачественных перинатальных технологий в масштабах региона, что обеспечит полноценную регионализацию перинатальной помощи. Уменьшение потерь в группе детей с массой более 3500 грамм, по всей видимости, требует решения не только неонатальных проблем, но и вопросов выбора оптимальной акушерской тактики.

 

Литература

1. Roy R.N.D., Langford S., Chabernaud J.L., et al. Newborn transport around the world. Semin. Neonatol.- 1999.- N4.- 219–235.
2. Agostino R., Fenton A.C., Kollee L.A. Organisation of neonatal transport in Europe. Prenat. Neonatal Med.- 1999.- N4.- suppl.1.- 20–34.
3. Fenton A.C., Ainsworth S.B., Sturgiss S.N. Population-based outcomes after antenatal transfer. Paediatr. Perinat. Epidemiol.- 2002.- N16.- 278–285.
4. Bartels D.B., Wypij D., Wenzlaff P. [et al.]. Hospital volume and neonatal mortality among very low birth weight infants. Pediatrics.- 2006.-Vol.117.- N6.- 2206-2220.
5. Phibbs C.S., Baker L.C., Caughey A.B. [et al.]. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-weight infants. N. Engl. J. Med.- 2007.- Vol.-356.- N21.- 2165-2175.
6. Cifuentes J., Bronstein J., Phibbs C.S. [et al.]. Mortality in low birth weight infants according to level of neonatal care at hospital of birth. Pediatrics.- 2002.- Vol.109.- N5.- 745-751.
7. Neto M.T. Perinatal care in Portugal: effects of 15 years of a regionalized system. Acta Paediatr.- 2006.- Vol.95.- N11.- 1349-1352.
8. Fenton A.C., Leslie A., Skeoch C.H. Optimising neonatal transfer. Arch. Dis. in Child. Fetal and Neonatal Ed.- 2004.- N89.- 215-223.
9. Rashid A., Bhuta T., Berry A. A regionalised transport service, the way ahead? Arch. Dis. Child.-1999.- N80.- 488–492.
10. Казаков Д.П., Егоров В.М., Блохина С.И. Организация педиатрической неотложной и реанимационной помощи в крупном регионе. - Екатеринбург, 2005.-  211с.
11. Бабина Р.Т., Боярский С.Н., Курова Э.Г. [и др.]. Снижение младенческой смертности, как итог организационной деятельности службы родовспоможения и детства. Интенсивная терапия в неонатологии.- 2005 .- №2.-  71-73.
12. Ковтун О.П., Бабина Р.Т., Боярский С.Н. [и др.]. Организация неотложной помощи новорождённым в Свердловской области. Интенсивная терапия в неонатологии.- 2004.- дайджест.-  8-11.

           

Таблица 1

Динамика показателя неонатальной смертности в Свердловской области

Годы	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009
Число живорождённых	37074	39673	43293	44828	46181	45475	46643	49918	52703	54250
Показатель неонатальной смертности, ‰	7,93*	6,86*	6,35*	7,16*	5,59*	5,39*	4,2*	3,83**	3,53	2,88

 

* р<0,001; ** р=0,009 – по сравнению с 2009 годом

 

 

 

 

Таблица 2

Показатель неонатальной смертности в категории детей с массой при рождении 500-999 грамм

 

Годы	2000 М±m (95%CI)	2001 М±m (95%CI)	2002 М±m (95%CI)	2003 М±m (95%CI)	2004 М±m (95%CI)	2005 М±m (95%CI)	2006 М±m (95%CI)	2007 М±m (95%CI)	2008 М±m (95%CI)	2009 М±m (95%CI)
Рождённых живыми	69	53	84	61	88	78	75	79	78	126
Неонатальная смертность, ‰	115,94 ±38,54 * (40,4 – 191,5)	132,08 ±46,51* (40,92 – 223,22)	119,05 ±35,33* (49,79 – 188,3)	81,97 ±35,12* (13,13 – 150,81)	90,91 ±30,65* (30,85 – 150,97)	128,21 ±37,85* (54,01 – 202,39)	133,33 ±39,25* (56,4 – 210,26)	101,27 ±33,94* (34,74 – 167,79)	128,21 ±37,85 * (54,01 – 202,39)	55,56± 20,41* (15,56 – 95,55)

 

 

* р=0,218 по сравнению с 2000 годом

 

 

Таблица 3

Показатели неонатальной и ранней неонатальной смертности в категории детей

с массой при рождении 1000-1499 грамм

 

	2000 М±m (95%CI)	2001 М±m (95%CI)	2002  М±m (95%CI)	2003 М±m (95%CI)	2004 М±m (95%CI)	2005 М±m (95%CI)	2006 М±m (95%CI)	2007  М±m (95%CI)	2008 М±m (95%CI)	2009 М±m (95%CI)
Рождённых живыми	272	279	249	264	271	292	319	367	401	391
Неонатальная смертность,‰	220,59 ±25,14 * (171,31 – 269,87)	168,46 ±22,41* (124,54 – 212,38)	200,8 ±25,39* (151,05 – 250,56)	159,09 ±22,51* (114,97 – 203,21)	166,05 ±22,61* (121,75 – 210,36)	126,71 ±19,47* (88,56 – 164,87)	122,26 ±18,34* (86,31 – 158,21)	73,57 ±13,63* (46,86 – 100,28)	79,8 ±13,53* (53,28 – 106,32)	30,69 ±8,72** (13,59 – 47,79)
Ранняя неонатальная смертность,‰	106,62 ±18,71* (69,94 – 143,29)	82,44 ±16,47* (50,17 – 114,71)	100,4 ±19,05* (63,07 – 137,73)	94,69 ±18,02* (59,38 – 130,01)	125,46 ±20,12 * (86,02 – 164,89)	89,04 ±16,67* (56,38 – 121,7)	78,37 ±15,05* (48,88 – 107,86)	43,59* ±10,66* (22,71 – 64,49)	64,84 ±12,29* (40,74 – 88,94)	30,69*** ±8,72* (13,59 – 47,79)

 

* - р<0,05; ** - р<0,001; *** - р=0,0001 в сравнении с 2000 годом