Новости

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

Мухаметшин Р.Ф.

Перинатальная технология организации помощи является общепринятой в большинстве развитых стран. В этой связи оптимальной с точки зрения безопасности и эффективности по праву считается транспортировка in utero. Преимущества транспортировки ребёнка in utero активно изучались зарубежными авторами в течение ряда лет [2]. В отечественной медицине перинатальное направление возникло недавно и, по сути, не выполняет возложенную на него функцию. В России основной акцент делается на организацию помощи новорождённым. Подавляющее большинство родов происходит в учреждениях 2-3 уровней, не имеющих материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выхаживания недоношенных детей, реализации всех аспектов оказания помощи такому контингенту пациентов, включая адекватную респираторную поддержку, введение препаратов сурфактанта, соответствующий мониторинг. Поэтому возникает потребность в дистанционном консультировании, наблюдении, проведении и коррекции интенсивной терапии, а также, при необходимости, последующей перегоспитализации новорождённых в стационары 4-5 уровня. Когда антенатальная транспортировка невозможна, новорождённому необходима транспортировка в неонатальный центр [3]. Наиболее ответственным и «опасным» этапом перегоспитализации является транспортировка. Транспортировка является весьма непростым, высоко технологичным процессом, требующим должной организации, хорошо подготовленного персонала и материально-технической базы.  Кроме того, перегоспитализация новорождённого в критическом состоянии сопряжена с определённым риском ухудшении состояния ребёнка [4]. Приоритетной задачей оптимизации межгоспитальной транспортировки новорождённых является минимизация отрицательного влияния процесса транспортировки на состояние новорождённого и на исходы лечения. Серьёзную проблему для недоношенного новорождённого представляет гипотермия. Нестабильность температуры тела ребёнка может привести к повышению заболеваемости и смертности. Гипотермия косвенно влияет на углеводный обмен и кислородный статус и может спровоцировать геморрагический процесс. Экстремальные температуры могут привести к повреждению ЦНС, дегидратации, гипернатриемии, повышению частоты НЭК, ВЖК и увеличению длительности ИВЛ [1]. Laptook A.R. и соавт. [5] в своем исследовании показали, что низкая температура при поступлении из родзала в ПИТ имеет тесную взаимосвязь со смертностью (повышение на 28% при снижении температуры на каждый 1 ^оС) и частотой позднего сепсиса (повышение на 11% при  снижении температуры на каждый градус ^оС).

Цель исследования - оценка влияния гипотермии на этапах перегоспитализации недоношенных новорождённых на статус при поступлении и исходы интенсивного этапа лечения.

Материалы и методы исследования

Дизайн: проспективное, обсервационное исследование. В исследование включено 110 недоношенных новорождённых с массой при рождении менее 2000 грамм, на ИВЛ, родившиеся в роддомах Свердловской области в зоне обслуживания реанимационно-консультативного центра новорождённых (РКЦН) областной детской клинической больницы (ОДКБ), перегоспитализируемых бригадой РКЦН ОДКБ №1 в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН) ОДКБ №1 в возрасте до 3 суток. Критерии исключения: врождённые пороки развития, в том числе ВПС, абдоминальная хирургическая патология, перегоспитализация из ОРИТН ОДКБ№1 до снятия с ИВЛ. Стратификация производилась по температуре при поступлении в ОРИТН. Дети с температурой тела 36,5-37,5 включались в группу нормотермии (n=46), новорождённые с температурой менее 36,5 – в группу гипотермии (n=64). Средняя температура тела при поступлении (М (95%ДИ)) в группе нормотермии составила 36,93 ⁰С (36,82-37,04) и в группе гипотермии 35,79 ⁰С (35,68-35,90). Новорождённые не имели достоверных отличий по анализируемым данным анамнеза (срок гестации, масса тела, антропометрические параметры, оценка по Апгар на 1, 5, и 10 минутах, возраст на момент перегоспитализации, оценка по ЭС «ДИНАР-2», процент детей после кесарева сечения, процент детей, получивших сурфактант в течение 30 минут после рождения и перед транспортировкой, процент новорождённых, перегоспитализируемых авиатранспортом и длительность транспортировки). 

Технология перегоспитализации: транспортировка всех новорождённых осуществлялась в транспортной системе Draeger Transport-Incubator-5400, оснащённой аппаратом ИВЛ Babylog 2, на фоне постоянной инфузии 10% раствора глюкозы через пупочный венозный катетер шприцевым дозатором Braun Perfusor. Пульсоксиметрия проводилась на всех этапах перегоспитализации. Коррекция параметров ИВЛ и мониторинг во время транспортировки производилась на основании визуальных данных (объём экскурсии грудной клетки, аускультативная картина, цвет кожи) и данных пульсоксиметрии. Неинвазивный мониторинг артериального давления выполнялся на этапе предтранспортной подготовки и при поступлении в ОРИТН. Термометрия осуществлялась при проведении предтранспортной подготовки и при поступлении в ОРИТН. Анализ КОС (капиллярный) выполнялся сразу после поступления в ОРИТН. Анализируемые исходы: температура, гликемия, уровень лактата и КОС пациента при поступлении в ОРИТН; результаты интенсивного этапа лечения: летальность, длительность ИВЛ, длительность нСРАР, длительность интенсивного этапа лечения, потребность в ВЧИВЛ, необходимость в повторной интубации, частота пневмотораксов, частота ВЖК 1-2, ВЖК 3-4, окклюзионной гидроцефалии,  грубой ПВИ, БЛД, ОАП, ССВО. 

Статистическая обработка выполнялась с использованием программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, SYSTAT 10,2, BIOSTAT. Статистические инструменты: среднее, стандартное отклонение среднего, стандартная ошибка среднего, 95% доверительный интервал, критерий Стьюдента, дисперсионный анализ.   

Результаты исследования и их обсуждение

Исходные параметры ИВЛ (частота вентиляции, FiO₂,  значения пикового давления,  ПДКВ, времени вдоха) не имели достоверных отличий между группами. На этапах перегоспитализации достоверных отличий между группами не возникало, значимая коррекция параметров осуществлялась только после поступления в ОРИТН по данным КОС и респираторного мониторинга. Объём интенсивной терапии (потребность в инфузии допамина и скорость инфузии) достоверно не отличался между группами на этапах перегоспитализации. Показатели чрезкожной сатурации и неинвазивного артериального давления не имели межгрупповых отличий на этапах перегоспитализации. Исходные значения ЧСС не отличались между группами на момент начала предтранспортной подготовки и в момент начала транспортировки. Однако во время транспортировки и к моменту поступления в ОРИТН ЧСС в группе детей с гипотермией при поступлении в ОРИТН оказалась достоверно ниже, чем в группе с нормотермией, не выходя при этом за пределы возрастных норм (М(95% ДИ): 139,24(134,32-144,61) и 127,95(124,15-131,76) в группах нормотермии и гипотермии соответственно, р<0,001). Исходно и перед началом транспортировки значения температуры тела в группах не имели достоверных различий, однако при поступлении в ОРИТН между группами имелась существенная разница по данному показателю (М (95%ДИ): в группе нормотермии 36,93 ⁰С (36,82-37,04) и в группе гипотермии 35,79 ⁰С (35,68-35,90)). Таким образом, группы оказались стратифицированы лишь по одному параметру – температуре тела при поступлении в ОРИТН. Прочие значимые анализируемые показатели не имели достоверных межгрупповых различий на всех этапах перегоспитализации.  Параметры КОС, уровень гликемии и лактата при поступлении не имели достоверных отличий между группами. При анализе значимых исходов в группах было выявлено достоверное увеличение длительности ИВЛ, длительности интенсивного этапа лечения и частоты БЛД в группе новорождённых с гипотермией при поступлении. Имеется тенденция к увеличению летальности, потребности в ВЧИВЛ и длительности ВЧИВЛ, частоты ВЖК 1-2 и ВЖК 3-4 степеней, частоты окклюзионной гидроцефалии и частоты развития ССВО у новорождённых с гипотермией при поступлении в ОРИТН (см. табл.).   

Таблица

Исходы и осложнения

При анализе исходов интенсивного этапа лечения среди выживших новорождённых обеих групп сохранилось достоверное увеличение длительности ИВЛ и длительности интенсивного этапа лечения в группе гипотермии и тенденция к увеличению частоты тяжёлых ВЖК, развития окклюзионной гидроцефалии, частоты неудачных экстубаций и частоты ССВО в группе гипотермии.  

Снижение температуры тела недоношенного новорождённого во время транспортировки обусловлено проведением ИВЛ некондиционированной дыхательной смесью, недооценкой риска гипотермии и, возможно, техническими особенностями данного транспортного кювеза (невозможностью работы инкубатора в автономном режиме). Снижение температуры тела ниже 36,5⁰С приводит к увеличению длительности ИВЛ, длительности интенсивного этапа лечения и частоты БЛД.

Выводы

1. Гипотермия на этапах перегоспитализации негативно сказывается на исходах интенсивного этапа

лечения, увеличивая длительность ИВЛ, длительность интенсивного этапа лечения, и частоту БЛД,

ухудшая исходы в исследуемой популяции

2. Необходим постоянный мониторинг температуры на всех этапах перегоспитализации

3. Транспортный кювез должен иметь возможность автономной работы без внешних электрических

сетей

4. Необходимо уделять внимание профилактике гипотермии при транспортировке недоношенных

 новорождённых 

               ЛИТЕРАТУРА

1. Bethany L. F. Immediate Care and Transport Of The Sick Newborn [electronic resource] / L.F.Bethany, E.T.William.- Access mode:  http://depts.washington.edu/.

2. Fenton A.C. Population-based outcomes after antenatal transfer / A.C.Fenton, S.B.Ainsworth, S.N.Sturgiss // Paediatr. Perinat. Epidemiol.- 2002.- N16.- P.278–285

3. Fenton A. C. Optimising neonatal transfer. / A.C.Fenton, A.Leslie, C.H.Skeoch // Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition.- 2004.- N89.- P.215-218

4. Influence of the transfer mode on short-term outcome in neonates with high perinatal risk / J.Fresson, F.Guillemin, M.Andre, A.Abdouch, B.Fontaine, P.Vert // Arch. Pediatr.- 1997.- Vol.4.- N3.- P.219-226.

5. Laptook A.R. Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities / A.R.Laptook, W.Salhab, B.Bhaskar //  Pediatrics.- 2007.- Vol.119.- N3.- P.643-652.

SAFETY OF INTERHOSPITAL TRANSFER OF CRITICALLY ILL PREMATURE NEWBORNS

Mukhametshin R.F.

Supervisor of study  - MDDr Kazakov D.P.

Department of anaesthesiology and intensive care DIC

The key words. Hypothermia, interhospital transfer, premature infants. 

Опубликовано:  сборник «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения, материалы 64-й научно-практической конференци в УГМА»