Новости

ПРИМЕНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО МОНИТОРА С КАПНОГРАФОМ ПРИ

ПРОВЕДЕНИИ МЕЖГОСПИТАЛЬНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ

Мухаметшин Р.Ф., Мухаметшин Ф.Г., Казаков Д.П.

 

Областная детская клиническая больница №1,

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург, Россия

 

Коррекция параметров ИВЛ является одной из основных задач предтранспортной подготовки. Изолированный мониторинг оксигенации в такой ситуации нельзя считать достаточным. Проведение ИВЛ имеет своей целью нормализацию не только оксигенации, но элиминации СО2 и оптимизацию лёгочных объёмов. Точность оценки адекватности экскурсии грудной клетки в значительной степени определяется опытом персонала, поэтому является глубоко субъективной [7]. Поскольку неинвазивный мониторинг СО2 в процессе перегоспитализации имеет ряд особенностей и технических сложностей [1-5], капнография может выступать лишь в роли вспомогательного механизма контроля адекватности вентиляции. С развитием респираторной техники и эволюцией режимов респираторной поддержки на первый план выходит рутинное измерение дыхательного объёма, всех связанных с ним расчётных показателей, а так же респираторный графический мониторинг. Во многих публикациях [8 - 10] описываются особенности показателей респираторной механики у новорождённых с РДСН. Мониторинг и коррекция объёма минутной вентиляции позволяет достигать необходимой величины PaCO(2), избегать гипер- и гиповентиляции [11 - 12]. Другим важным направлением использования респираторного мониторинга является оптимизация параметров ИВЛ и  реализация стратегии защитной вентиляции [13]. Такой подход позволяет снизить частоту ПЛВ у детей с РДС на ИВЛ. Респираторный мониторинг является полезным инструментом при проведении ИВЛ у новорождённых [14]. Графический мониторинг в реальном времени позволяет постоянно контролировать и регулировать отношения пациент-респиратор [15]. Графики дают объективную информацию об эффективности фармакологических агентов и изменениях в состоянии пациента и позволяют оптимизировать ИВЛ. Поэтому графический респираторный мониторинг становиться важным инструментом при проведении ИВЛ. Огромные перспективы респираторный мониторинг имеет во время стабилизации и транспортировки детей на ИВЛ [6].

Целью данного исследования является изучение безопасности и эффективности применения респираторного мониторинга на этапах перегоспитализации недоношенных новорождённых и оценка возможности его использования в комплексе предтранспортной подготовки и транспортировки недоношенного новорождённого.

 

Материалы и методы исследования

Дизайн: проспективное, нерандомизированное, контролируемое исследование. В исследование включались недоношенные новорождённые с клиникой РДСН, массой при рождении менее 2000 грамм, на ИВЛ, родившиеся в роддомах Свердловской области в зоне обслуживания РКЦН ОДКБ №1, перегоспитализируемые бригадой РКЦН ОДКБ №1 в ОРИТН ОДКБ №1 в возрасте до 3 суток. Критерии исключения: врождённые пороки развития, в том числе ВПС, абдоминальная хирургическая патология, перегоспитализация из ОРИТН ОДКБ№1 до снятия с ИВЛ, новорождённые с гипотермией при поступлении в ОРИТН. В исследование включено 95 новорождённых: 46 в основной группе и 49 в контрольной.  Группы не отличаются по значимым анамнестическим данным.  Статистическая обработка выполнялась на персональном компьютере с использованием программных пакетов Microsoft Office Excel 2003, SYSTAT 10,2, BIOSTAT. Статистические инструменты: среднее, стандартное отклонение среднего, стандартная ошибка среднего, 95% доверительный интервал, критерий Стьюдента, дисперсионный анализ.

Методика исследования: транспортировка всех новорождённых осуществлялась в транспортной системе Draeger Transport-Incubator-5400, оснащённого аппаратом ИВЛ Babylog 2, на фоне постоянной инфузии 10% раствора глюкозы шприцевым дозатором Braun Perfusor. Коррекция параметров ИВЛ и мониторинг на этапах перегоспитализации у новорождённых основной группы производилась на основании данных респираторного монитора с капнографом Novametrix CO₂SMO, модель 8100. Датчик потока – пневмотахографический, неонатальный, капнографический датчик – инфракрасный, в основном потоке. Анализируемые параметры: дыхательный объём (V_T), объём минутной вентиляции (V_E), минутная альвеолярная вентиляция (V_A), комплайнс (C), аэродинамическое сопротивление респираторной системы (R), кривые давления (P), объёма (V), потока (Fl), петли давление-объём (P-V) и объём-поток (V-Fl), концентрация выдыхаемого СО₂ (etCO₂). Коррекция параметров ИВЛ проводилась по следующему алгоритму: нормализация дыхательного объёма (5-6 мл/кг), нормализация минутной вентиляции (200-300 мл/кг), нормализация формы петли давление-объём за счёт исключения верхнего и нижнего перегибов путли, подбор оптимального времени вдоха по кривой потока. Пульсоксимертия также проводилась на всех этапах перегоспитализации. Коррекция параметров ИВЛ и мониторинг во время транспортировки в контрольной группе производилась на основании визуальных данных (объём экскурсии грудной клетки, аускультативная картина, цвет кожи) и данных пульсоксиметрии.

Анализируемые исходы: статус и КОС пациента при поступлении в ОРИТН, рентгенологические признаки эмфиземы, пневмоторакс; результаты интенсивного этапа лечения: летальность, длительность ИВЛ, длительность нСРАР, длительность интенсивного этапа лечения, потребность в ВЧИВЛ, необходимость в повторной интубации, частота ВЖК 1-2, ВЖК 3-4, окклюзионной гидроцефалии,  грубой ПВИ, БЛД, ОАП, ССВО.  

 

Результаты исследования и их обсуждение

Исходные параметры ИВЛ в группах не отличаются (таблица 2). Коррекция параметров респираторной поддержки с использованием респираторного монитора позволила достоверно снизить дыхательный объём, объём минутной вентиляции, увеличить объём альвеолярной вентиляции и увеличить etCO2 (таблица 1). Оптимизация параметров ИВЛ у новорождённых основной группы за счёт достоверного увеличения положительного давления конца выдоха позволила достоверно снизить фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, пиковое давление вдоха и время вдоха (таблица 2). На этапе транспортировки параметры были несколько ужесточены, и применялся 60% кислород. Это связано с техническими особенностями транспортного респиратора (невозможность подачи Pip менее 20 см. вод. ст., невозможность регулирования FiO2, невозможность регулирования ti).

 

Таблица 1.

Респираторный мониторинг на этапах перегоспитализации

 

	Исходные	Перед транспортировкой	Транспортировка
	М (95% ДИ)	М (95% ДИ)	М (95% ДИ)
etCO2, мм Hg ст	22,41 (19,54-25,29)	28,26* (25,89-30,63)	28,96* (26,46-31,45)
VT, мл/кг	7,05 (6,18-7,91)	5,26* (5,00-5,51)	6,33 (5,9-6,76)
VE, мл/кг	388,41 (336,17-441,23)	280,39* (258,3-302,42)	319,71* (289,51-351,72)
VA, мл/кг	201,51 (170,56-233,21)	158,84* (146,83-172,11)	181,32 (167,81-196,14)

* - достоверная разница между этапами перегоспитализации.

Таблица 2.

Параметры ИВЛ на этапах перегоспитализации

 

		R, мин-1	Fl, л/мин	Ti, сек	Pip, см.вод.ст	PEEP, см.вод.ст	FiO2, %
Исходные данные М (95% ДИ)	Основная группа (n=46)	53,41 (50,44-56,38)	6,26 (5,8-6,72)	0,297 (0,28-0,314)	22,07 (20,39-23,73)	4,24 (3,79-4,69)	52,91 (45,95-59,88)
	Контроль-ная группа  (n=49)	55,36 (52,92-57,82)	6,00 (5,77-6,24)	0,294 (0,288-0,3)	22,08 (20,86-23,31)	4,27 (4,06-4,47)	58,12 (50,89-65,35)
	Р	0,307	0,301	0,701	0,987	0,914	0,300
Перед транспортировкой М (95% ДИ)	Основная группа (n=46)	53,00 (50,58-55,43)	6,00 (5,63-6,37)	0,264* (0,255-0,273)	18,33* (17,06-19,59)	6,09* (5,89-6,28)	32,74* (28,42-37,06)
	Контроль-ная группа  (n=49)	55,51 (53,12-57,89)	5,88 (5,67-6,08)	0,294 (0,289-0,3)	21,18 (20,22-22,15)	4,34 (4,09-4,56)	53,76 (47,97-59,54)
	Р	0,141	0,557	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Транспортировка М (95% ДИ)	Основная группа (n=46)	49,91* (47,02-52,81)			20,60* (19,65-21,55)	6,56* (6,35-6,76)	60,89* (59,09-62,68)
	Контроль-ная группа  (n=49)	57,10 (55,27-58,93)			22,04 (20,89-23,04)	4,41 (4,18-4,64)	69,59* (64,55-74,63)
	Р	<0,001			0,057	<0,001	0,002
При поступлении М (95% ДИ)	Основная группа (n=46)	47,89* (44,79-50,99)	6,78 (6,49-7,08)	0,262* (0,256-0,268)	18,62* (17,22-20,03)	6,13* (5,89-6,37)	30,37* (26,47-34,27)
	Контроль-ная группа  (n=49)	53,06 (49,95-56,17)	7,29* (6,79-7,79)	0,278* (0,272-0,284)	21,47 (20,13-22,81)	5,04* (4,81-5,27)	50,35 (44,05-56,65)
	Р	0,013	0,007	<0,001	0,003	<0,001	<0,001
Коррекция параметров по данным КОС М (95% ДИ)	Основная группа (n=46)	45,65* (42,17-49,14)	6,71 (6,39-7,03)	0,262* (0,256-0,268)	16,77* (15,67-17,86)	5,93* (5,77-6,09)	25,02* (22,26-27,79)
	Контроль-ная группа  (n=49)	46,20* (42,15-50,26)	7,27* (6,78-7,75)	0,276* (0,27-0,283)	19,51* (18,04-20,98)	5,00* (4,77-5,23)	34,31* (30,28-38,34)
	Р	0,309	<0,001	0,001	<0,001	0,052	<0,001

* - достоверность различий между этапами перегоспитализации (P<0,05)

** - достоверность различий между группами (P<0,05)

 

Более чем у 70% новорождённых основной группы было снижено пиковое давление в сравнении с 26,53% детей контрольной группы. Оптимизация параметров в основной группе позволила снизить FiO₂ у 69,57% детей в сравнении с 30,61% детей контрольной группы. В 18,37% случаев дети контрольной группы требовали повышения FiO₂, в то время как в основной группе FiO₂ не повышалось ни у одного новорождённого. При поступлении в ОРИТН новорождённые основной группы требовали достоверно меньшей фракции кислорода во вдыхаемой смеси, пикового давления вдоха и времени вдоха, чем новорождённые контрольной группы (таблица 2).   

Показатели системной гемодинамики на этапах перегоспитализации между группами также достоверно не отличались. Возникшие достоверные отклонения ЧСС, систолического АД, SpO2 и температуры при поступлении в ОРИТН укладывались в границы нормы.   

Существенные различия в состоянии пациентов исследуемых групп были выявлены при поступлении в ОРИТН. Дети основной группы имели достоверно более низкое значение рН, рО₂, более высокое значение рСО2. Существенно чаще дети основной группы имели нормальный газовый состав крови при поступлении. Достоверно большее число новорождённых основной группы имели нормальные значения рСО2. Достоверно меньший процент детей в основной группе в сравнении с контрольной имели гипокапнию при поступлении в ОРИТН. Также реже достоверно выявлялся метаболический ацидоз и гипогликемия. Рентгенологические признаки эмфиземы при поступлении достоверно чаще выявлялись у новорождённых основной группы (таблица 3).

Таблица 3.

Состояние КОС при поступлении

	Основная группа (n=46)	Контрольная группа (n=49)	Разность	р
	М (95% ДИ)	М (95% ДИ)	М (95% ДИ)
рН	7,329 (7.302-7.357)	7,362 (7.326-7.398)	-0,032 (-0,077-0,012)	0,154
рСО2, мм.рт.ст.	43,32 (40.08-46.56)	36,6 (32.65-40.55)	6,72 (1,67-11,77)	0,010
рО2, мм.рт.ст.	40,39 (40.55-43.57)	47,27 (43.35-51.19)	-6,88 (-11,87- -1,89)	0,07
ВЕ, ммоль/л	-3,91 (-4.97- -2.86)	-5,11 (-6.19- -4.03)	1,20 (-0,29-2,69)	0,113
НСО3, ммоль/л	20,96 (20.12-21.81)	19,37 (18.24-20.49)	1,37 (-0,25-2,98)	0,096
Лактат, ммоль/л	3,22 (2.71-3.73)	3,47 (2.90-4.04)	-0,25 (-1,02-0,52)	0,521
Нормальный рН, %	69,56 (55.75-83.38)	69,39 (56.01-82.76)	11,84 (-9,25-32,94)	0,267
Ацидоз, %	30,44 (16.62-44.25)	30,61 (17.24-43.99)	-11,84 (-32,94-9,25)	0,267
Нормальный рСО2, %	80,43 (68.52-92.35)	46,94 (32.46-61.42)	36,65 (15,68-57,62)	<0,001
Гиперкапния, %	8,69 (0.24-17.16)	10,2 (1.42-18.99)	-5,17 (-16,18-5,85)	0,353
Гипокапния, %	10,87 (1.52-20.22)	42,86 (28.49-57.22)	-31,48 (-51,74- -11,22)	0,003
Метаболический ацидоз, %	60,87 (46.22-75.52)	77,55 (65.44-89.66)	-16,61 (-38,19-4,96)	0,129

* - достоверная разница между группами (P<0,05)

 

В контрольной группе достоверно большее число детей потребовало коррекции параметров, чем в основной группе, а также достоверно большее число детей, которым снижено FiO2 по данным анализа КОС. Процент новорождённых, переведённых на ВЧИВЛ в группах не отличался.  Одинаковое число детей в обеих группах требовали увеличения Pip (9,3 и 8,16% основная и контрольная группа соответственно) и снижения Pip (46,51% и 57,14% в основной и контрольной группах соответственно). Даже после коррекции параметров ИВЛ по данным КОС между группами сохранялось достоверное различие по числу детей, имеющих гипокапнию (19,56% и 40,82% в основной и контрольной группах соответственно) и нормокапнию (71,74% и 46,94% в основной и контрольной группах соответственно). Анализ результатов интенсивного этапа лечения выявил достоверное сокращение длительности ИВЛ и длительности интенсивного этапа лечения. Имеется тенденция к снижению частоты тяжёлых ВЖК и БЛД. (таблица 4).

 

Таблица 4.

Исходы и осложнения интенсивного этапа лечения

	Основная группа (n=46)	Контрольная группа (n=49)	Разность	р
	М (95% ДИ)	М (95% ДИ)	М (95% ДИ)
Летальность, %	6,52 (-0.89-13.94)	8,61 (0.22-16.11)	1,64 (-9,12-12,4)	0,763
Длительность ИВЛ,  сут	4,06 (2.99-5.14)	8,33 (5.98-10.69)	4,27 (1,68-6,86)	0,002
Потребность в ВЧИВЛ, %	15,22 (4.43-26.00)	10,2 (1.42-18.99)	-5,01 (-18,66-8,64)	0,468
Длительность ВЧИВЛ, сут	4,43 (1.77-7.09)	3,2 (0.24-6.16)	-1,23 (-4,74-2,29)	0,454
Длительность нСРАР, сут	2,42 (1.66-3.18)	3,0 (2.22-3.78)	0,49 (-0,59-1,57)	0,370
Длительность ИТ, сут	8,34 (6.72-10.15)	14,85 (11.39-18.32)	6,42 (2,58-10,25)	0,001
Пневмоторакс, %	4,35 (-1.78-10.47)	2,04 (-2.06-6.14)	-2,31 (-9,49-4,88)	0,526
ИЭЛ, %	0.00 (0)	2.04 (-2.06-6.14)	2,04 (-2,14-6,23)	0,335
Рентгенологические признаки эмфиземы, %	2,17 (-2.21-6.55)	8,16 (0.22-16.11)	5,89 (-3,13-15,11)	0,195
БЛД, %	8,69 (0.24-17.16)	20,4 (8.71-32.10)	11,71 (-2,69-26,12)	0,110
ВЖК 3-4, %	15,22 (4.43-26.00)	24,49 (12.01-36.97)	9,27 (-7,09-25,64)	0,264
ВЖК 1-2, %	30,43 (16.62-44.25)	29,17 (15.83-42.50)	-3,35 (-22,08-15,38)	0,723

* - достоверность различий между группами (P<0,05)

 

            Полученные результаты свидетельствуют о том, что коррекция параметров ИВЛ с использованием респираторного монитора позволяет оптимизировать лёгочные объёмы. Повышение РЕЕР обеспечивает поддерживать нормальную величину функциональной остаточной ёмкости с вовлечением в процесс газообмена существенно большего объёма легочной ткани, в связи с чем снижается объём вентиляции мертвого пространства и увеличивается альвеолярная вентиляция. Это позволяет значительно снизить потребность в кислороде и снизить FiO2. Оптимизация лёгочного объёма позволяет, сократив дыхательный объём и снизив пиковое давление, значимо не нарушить газообмен и поддержать нормальную SpO2 на достоверно более низких фракциях кислорода во вдыхаемой смеси. Поддержание оптимального лёгочного объёма и минимально необходимого дыхательного объёма на протяжении всей транспортировки позволяет существенно сократить процент гипервентилируемых детей, что обеспечивает ранее снятие с ИВЛ.

 

Выводы

Таким образом, коррекция параметров ИВЛ  с использованием респираторного мониторинга позволяет уже на этапе предтранспортной подготовки достоверно снизить жёсткость параметров ИВЛ и FiO2 и нормализовать газообмен, максимально приблизив, таким образом, высокий уровень оказания помощи к ребёнку в ЛПУ с низкими возможностями, что позволяет повлиять на длительность ИВЛ и интенсивного этапа лечения. Результаты исследования демонстрируют, что аппарат Babylog2 не обладает достаточной «гибкостью» в подборе параметров ИВЛ у недоношенных новорождённых и его использование требует вынужденного, неоправданного ужесточения параметров ИВЛ.  

 

Библиография

1. Fabres J., Carlo W.A., Phillips V., Howard G., Ambalavanan N. Both extremes of arterial carbon dioxide pressure and the magnitude of fluctuations in arterial carbon dioxide pressure are associated with severe intraventricular hemorrhage in preterm infants.  Pediatrics. 2007 Feb;119(2):299-305
2. Wu C.H., Chou H.C., Hsieh W.S., Chen W.K., Huang P.Y., Tsao P.N. Good estimation of arterial carbon dioxide by end-tidal carbon dioxide monitoring in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol. 2003 Apr;35(4):292-5
3. Aliwalas L.L., Noble L., Nesbitt K., Fallah S., Shah V., Shah P.S. Agreement of carbon dioxide levels measured by arterial, transcutaneous and end tidal methods in preterm infants < or = 28 weeks gestation. J Perinatol. 2005 Jan;25(1):26-9
4. Tingay D.G., Stewart M.J., Morley C.J.  Monitoring of end tidal carbon dioxide and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Nov;90(6):F523-6. Epub 2005 Apr 29.
5. O'Connor T.A., Grueber R. Transcutaneous measurement of carbon dioxide tension during long-distance transport of neonates receiving mechanical ventilation. J Perinatol. 1998 May-Jun;18(3):189-92.
6. Lilley C.D., Stewart M. Morley C.J. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. Respiratory function monitoring during neonatal emergency transport. 2005;90:F82-F83
7. Scavacini A.S., Miyoshi M.H., Kopelman B.I., Peres C.A. Chest expansion for assessing tidal volume in premature newborn infants on ventilators. J Pediatr (Rio J). 2007 Jul-Aug;83(4):329-34
8. Bhutani V.K., Bowen F.W., Sivieri E.M. Postnatal changes in pulmonary mechanics and energetics of infants with respiratory distress syndrome following surfactant treatment. Biol Neonate. 2005;87(4):323-31.
9. Tang Y., Turner M.J., Baker A.B. Effects of alveolar dead-space, shunt and V/Q distribution on respiratory dead-space measurements. Br J Anaesth. 2005 Oct;95(4):538-48.
10. Riou Y., Leclerc F., Neve V., Dupuy L., Noizet O., Leteurtre S., Sadik A. Reproducibility of the respiratory dead space measurements in mechanically ventilated children using the CO2SMO monitor. Intensive Care Med. 2004 Jul;30(7):1461-7.
11. Davies M.W., Kecskes Z.B., Berrington J. Determining the ventilatory volumes required to ventilate low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Prediction of arterial carbon dioxide using minute volumes. Biol Neonate. 2002;82(4):233-7
12. Mathur N.B. Effect of stepwise reduction in minute ventilation on PaCO2 in ventilated newborns. Indian Pediatr. 2004 Aug;41(8):779-85
13. Shi L.P., Sun M.Y., Du L.Z. Lung protective strategies of ventilation in respiratory distress syndrome of neonates. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2003 Feb;41(2):95-8.
14. Bhutani V.K. Clinical applications of pulmonary function and graphics. Semin Neonatol. 2002 Oct;7(5):391-9
15. Becker M.A., Donn S.M. Real-time pulmonary graphic monitoring. Clin Perinatol. 2007 Mar;34(1):1-17, v

 

Опубликовано: сборник статей 3-го международного конгресса по респираторной поддержке.-Красноярск, 2009