ПРОБЛЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ СУРФАКТАНТА У НЕДОНОШЕННЫХ  НОВОРОЖДЁННЫХ

Уральская государственная медицинская академия

Областная детская клиническая больница №1

г. Екатеринбург, Россия

Казаков Д.П., Мухаметшин Р.Ф., Мухаметшин Ф.Г.

              Развитие и совершенствование неонатальных технологий в Свердловской области имеет ряд приоритетных направлений. Одним из них является широкое применение препаратов сурфактанта при оказании помощи недоношенным новорождённым. В течение последних трёх лет достаточно активно внедряется тактика раннего применения препаратов сурфактанта. Внедрение такого подхода начиналось с использования сурфактанта на этапе предтранспортной подготовки врачами реанимационно-консультативного центра новорождённых (РКЦН) [1]. Однако в доступной литературе существуют очень ограниченные данные относительно использования препаратов сурфактанта на этапах перегоспитализации. Costakos D. и соавт. [3] изучали сложившуюся в 90-х годах прошлого века в США практику использования сурфактанта в комплексе предтранспортной подготовки. В группе новорождённых, получавших сурфактант после транспортировки, выживаемость была на 6% выше, и не было случаев БЛД (65.2% vs 59.3%, p = 0.665). Дети, получавшие сурфактант после транспортировкой, быстрее снимались с ИВЛ (95% C.I. 6.0-28.7 vs 11.8-25.9 дней) и выписывались из перинатального центра (95% C.I. 37.8-70.8 vs 47.9-69.0 дней). Более того, анализ показателей КОСарт. перед и после перегоспитализации показал, что введение сурфактанта перед транспортировкой не имеет преимущества в сравнении с отсроченным введением после дополнительной оценки в условиях перинатального центра. Исследование показало, что сурфактант может быть безопасно применён у недоношенных новорождённых перед транспортировкой, но это не даёт преимуществ перед отсроченным введением после дополнительной оценки в условиях центра третьего уровня. В другом исследовании Mildenhall L.F. и соавт. [4] группы детей оценивались ретроспективно за 4-х летний период. Одна группа (С) (n = 46), получала сурфаткант перед транспортировкой. Другая группа (Z) (n = 85), не получала сурфактант. Не выявлено достоверной разницы в заболеваемости и смертности между группами. Положительные эффекты раннего введения сурфактанта в группе С характеризовались меньшей длительностью вентиляции при отсутствии достоверного влияния на длительность использования ПДКВ, потребность в кислороде или длительности госпитализации.  Во время транспортировки среднее давление в дыхательных путях не менялось, но в группе С выявлено достоверно более быстрое уменьшение кислородозависимости. В группе детей со сроком гестации менее 30 недель положительные эффекты введения сурфактанта были более выражены. Таким образом, исследователи делают вывод, что введение искусственного сурфактанта перед транспортировкой является безопасным и не имеет осложнений во время транспортировки, однако эффективность является сомнительной, а преимущество такого подхода спорными.  

Все более широко используется раннее (в первые часы жизни) введение препарата недоношенным новорожденным, а также введение в родзале в режиме «до первого вдоха».  Обзор исследований Yost CC и соавт. [6], сравнивавших раннее и отсроченное введение сурфактанта показал, что при раннем применении сурфактанта снижается частота развития пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы, хронических заболеваний легких,  смертности. Дальнейшим этапом развития и совершенствования методики применения препаратов сурфактанта стало введение его в родовом зале при проведении первичной реанимации. Такой подход стал компонентом стратегии Insure, подразумевающей эндотрахеальное введение сурфактанта в родовом зале с последующей экстубацией на назальный СРАР. Эффективность методики доказана в обзоре, выполненном Stevens TP и соавт. [5] в рамках работы Кохрейновского исследовательского центра. Было показано, что раннее применение сурфактанта с последующей экстубацией и использованием системы назального CPAP, уменьшает длительность искусственной вентиляции легких и  улучшает утилизацию экзогенного сурфактанта. Аналогичные результаты были получены также отечественными авторами. [2] Однако, зачастую опыт использования препаратов сурфактанта и опыт проведения ИВЛ недоношенным новорождённым после введения этих препаратов в большинстве ЛПУ области невелик.

В данном исследовании мы сделали попытку проанализировать опыт раннего применения препаратов сурфактанта и связанных с этим проблем. В исследование проведен ретроспективный анализ оказания помощи 26 недоношенным новорождённым в роддомах, на этапе транспортировки бригадой РКЦН и в ОРИТН ОДКБ (таблица 1).

Таблица 1.

Данные анамнеза

      Подавляющее большинство детей к моменту прибытия транспортной брига получали тот или иной вариант респираторной поддержки, однако в ряде случаев после применения препаратов сурфактанта дети находились в условиях кислородной палатки, что препятствовало поддержанию нормальной функциональной остаточной ёмкости лёгких, и такие дети требовали перевода на нСРАР. ИВЛ к моменту прибытия бригады проводилась с достаточно высокой фракцией кислорода, и эту величину удавалось достоверно снижать на этапе подготовки. В процессе подготовки удавалось достоверно снизить пиковое давление. Коррекция параметров привела к достоверному повышению SpO2 на этапе подготовки. Однако, на время транспортировки на фоне достоверного снижения SpO2 дети потребовали ужесточения параметров ИВЛ (FiО2 и PiР) (таблица 2).

Параметры респираторной поддержки на этапах перегоспитализации

                                                                                                      Таблица 2.

* - достоверность различий между этапами перегоспитализации р <0,05

Это, с одной стороны, связано с невозможностью объективного контроля процесса вентиляции, а с другой техническими особенностями транспортного респиратора Babylog2, поскольку повышение FiО2 и PiР требовалось только на время транспортировки. Перегоспитализация осуществлялась в системе “Transport-Incubator-5400” Draeger, оснащенной респиратором Babylog2. Таким образом, оптимизация респираторной поддержки после введения сурфактанта и на этапе предтранспортной подготовки, в связи с недостаточным техническим оснащением как ЛПУ, так и транспортных бригад, осуществляется «на глаз» и в огромной степени зависит от опыта персонала.

            Перед началом предтранспортной подготовки новорождённые имели тенденцию к относительной гипотензии. Проведение подготовки позволило достоверно повысить цифры неинвазивного диастолического давления. Систолическое давление также повысилось, однако изменение оказалось недостоверным (таблица 3). На этапах перегоспитализации было отмечено достоверное снижение аксиллярной температуры, что в условиях оказания помощи недоношенным детям должно насторожить. Важно также, что только 45,83% новорождённых имели при поступлении в ОРИТН нормальную аксиллярную температуру (36,5-37,5 ^оС), 50% находились в состоянии гипотермии и 4,17% имели гипертермию.  Таким образом, предтранспортная подготовка в целом была эффективна, и дети удовлетворяли критериям транспортабельности. Однако проблема обеспечения оптимального температурного режима по-прежнему стоит весьма остро. 

Мониторинг на этапах перегоспитализации

                                                                                                       Таблица 3.

* - достоверность различий между этапами перегоспитализации р <0,05

             Потребность в инотропной поддержке на этапах перегоспитализации достоверно не отличалась. Однако только в 38,46% случаев транспортировка осуществлялась на фоне постоянной базовой инфузионной терапии. Этот аспект технологии перегоспитализации требует дополнительного изучения.

              Показатели газового состава крови на момент поступления в ОРИТН в среднем соответствовали норме, исключая наличие метаболического ацидоза (таблица 4). 56% детей имели нормальные значения рСО2 при поступлении в ОРИТН, 36% имели гипокапнию, 8% гиперкапнию.  Это обстоятельство указывает на необходимость проведения респираторного мониторинга и мониторинга СО2 на этапах перегоспитализации.  

Таблица 4.

Показатели КОС

            Рентгенологическое обследование недоношенных новорождённых исследуемой группы выявило ряд проблем. В 15,38% случаев были обнаружены признаки монобронхиального введения сурфактанта, в 15,38% - признаки эмфиземы. В одном случае (3,87%) на этапе предтранспортной подготовки был диагностирован пневмоторакс, подтверждённый позже рентгенологически. Таким образом, несоблюдение методики введения сурфактанта и последующая неадекватная коррекция параметров ИВЛ приводит к развитию указанных осложнений, и, вероятно, делает результаты интенсивного этапа лечения не вполне удовлетворительными (таблица 5).  

Таблица 5.

Исходы и осложнения

Выводы

Оказание помощи недоношенным новорождённым с РДСН требует решения ряда проблем:

1. Необходимость тщательного соблюдения техники введения сурфактанта (в том числе контроль правильности положения ЭТТ)
2. Отсутствие в большинстве ЛПУ технических ресурсов для адекватной коррекции параметров ИВЛ после введения сурфактанта (КОС, рентгенография, мониторинг дыхательного объёма)
3. Отсутствие достаточного опыта применения сурфактанта и проведения ИВЛ
4. Ограниченные возможности имеющейся транспортной респираторной техники (отсутствие увлажнения и подогрева дыхательной смеси, невозможность подачи кислорода с концентрацией менее 60%, невозможность регуляции времени вдоха, невозможность подачи пикового давления менее 18 мм.рт.ст)
5. Остаётся открытым вопрос о необходимости проведения базовой инфузии во время транспортировки, это имеет ряд теоретических преимуществ, в частности стабильность гликемии, поддержание ОЦК, функционирование венозного доступа  
6. Существует объективная необходимость в проведении респираторного мониторинга на всех этапах перегоспитализации.  

Литература

1. Казаков Д.П., Мухаметшин Р.Ф. Проблемы длительной межгоспитальной транспортировки новорожденных с РДСН. Сборник статей «Медицина критических состояний: перспективы, проблемы, решения».-2006-Екатеринбург. Стр. 67-74
2. Мостовой А.В., Наумов Д.Ю. Профилактическое и терапевтическое введение куросурфа недоношенным новорождённым с низкой и экстремально низкой массой тела с последующим переводом на неинвазивную вентиляцию лёгких: влияние на неврологический исход (пилотное исследование). Интенсивная терапия.-2005.-№2. Екатеринбург. Стр. 99-100
3. Costakos D, Allen D, Krauss A, Ruiz N, Fluhr K, Stouvenel A, Paxson C. Surfactant therapy prior to the interhospital transport of preterm infants. Am J Perinatol. 1996 Jul;13(5):309-16.
4. Mildenhall LF, Pavuluri NN, Bowman ED. Safety of synthetic surfactant use before preterm newborn transport. J Paediatr Child Health. 1999 Dec;35(6):530-5.
5. Stevens T.P., Blennow M., Soll R.F. Early surfactant administration with brief ventilation vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for RDS (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
6. Yost C.C, Soll R.F. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.