Новости

Реанимационно-консультативный центр новорождённых:

достижения и перспективы.

Мухаметшин Ф.Г., Мухаметшин Р.Ф., Пруткин М.Е.

Ф.Г. Мухаметшин – заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1 города Екатеринбурга, врач-реаниматолог, главный внештатный неонатолог министерства здравоохранения Свердловской области

Р.Ф. Мухаметшин – врач-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1 города Екатеринбурга

М.Е. Пруткин – врач-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1 города Екатеринбурга

Отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной детской клинической больницы №1, Екатеринбург, Россия.

Совершенствование организации неотложной помощи в неонатологии является одним из важнейших факторов снижения смертности и инвалидизации новорожденных детей. Подготовка специалистов высокой квалификации, эффективная организация неонатальной службы и доступность современной аппаратуры позволяют качественно оказывать помощь критически больным новорожденным детям. Именно такая комплексная трехкомпонентная система позволяет обеспечить эффективное улучшение демографических показателей в регионе. [1]

Для решения проблем неонатальной службы в 1990 году на базе Областной детской клинической больницы №1 был организован реанимационно-консультативный центр новорождённых. На современном этапе развития системы оказания помощи новорождённым Свердловской области РКЦН выполняет следующие функции [2]:

1. Оказание круглосуточной  экстренной  лечебно-консультативной и эвакуационной помощи новорожденным в стационарах области

2. Организация экстренной  специализированной  профильной  консультативной помощи (хирургической, кардиохирургической и др.) с привлечением  специалистов соответствующих центров

3. Проведение  оперативного  контроля  состояния  новорожденных, нуждающихся в  реанимации и интенсивной терапии   во  всех  стационарах  области

4. Проведение организационно-методической работы по повышению уровня реанимационной помощи новорождённым в ЛПУ области

5. Проведение анализа летальных исходов и осложнений  у новорожденных в ЛПУ области.

6. Повышение квалификации медицинского персонала ЛПУ области по неонатальной реанимации и интенсивной терапии.

Были выработаны критерии обращения за консультацией в РКНЦ, оговорены основные принципы и направления интенсивной терапии, исходя из различных уровней оснащённости и укомплектованности персоналом стационаров разных уровней. 

В условиях, когда подавляющее большинство родов проходит в учреждениях низкого уровня помощи, возникает потребность в дистанционном консультировании, наблюдении, проведении и коррекции интенсивной терапии, а также, при необходимости, последующей перегоспитализации новорождённых в специализированные центры с максимально ранним началом адекватной респираторной и инфузионной терапии, инотропной поддержки, начиная с предтранспортного этапа. Поскольку большинство учреждений родовспоможения не могут обеспечить недоношенному новорожденному с РДСН интенсивную терапию, соответствующую мировым стандартам, остро встаёт проблема оказания таким детям помощи должного уровня имеющимися силами и средствами, то есть возникает необходимость их перегоспитализации в специализированные стационары. С целью решения данной проблемы в течение ряда лет на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых проводилась работа, направленная на повышение качества перегоспитализации новорождённых и снижение числа значимых осложнений. Выполненные исследования позволили выявить основные направления оптимизации технологии транспортировки. Поскольку гипотермия при поступлении в ОРИТН достоверно увеличивает длительности ИВЛ, длительности интенсивного этапа лечения и частоту БЛД,  соблюдение нормотермии и мониторинг температуры новорождённого во время транспортировки являются одними из основных условий безопасности ребёнка [3]. Проведение инфузионной терапии во время транспортировки позволяет добиться минимизации числа детей с гипогликемией на момент поступления в ОРИТН без увеличения процента детей с гипергликемией, а также уменьшения количества новорождённых с метаболическим ацидозом при поступлении [3]. Коррекция параметров ИВЛ с использованием респираторного мониторинга позволяет оптимизировать, индивидуализировать респираторную поддержку максимально, таким образом, приблизив высокий уровень оказания помощи к ребёнку в ЛПУ с низкими возможностями, что позволяет снизить процент гипервентилируемых детей при поступлении в ОРИТН, а также сократить длительность ИВЛ и продолжительность интенсивного этапа лечения. Поскольку транспортный респиратор Babylog2 не имеет технической возможности регулировать время вдоха и FiO2, обеспечить вентиляцию с пиковым давлением менее 17 см.вод.ст, невозможно подобрать на данном аппарате параметры респираторной поддержки, соответствующие потребностям недоношенного новорождённого. Это создаёт предпосылки к возникновению гипервентиляции и увеличивает риск связанных с ней осложнений. Таким образом, транспортный респиратор Babylog2 не обладает достаточной «гибкостью» в подборе параметров ИВЛ у недоношенных новорождённых и его использование требует вынужденного, неоправданного ужесточения параметров ИВЛ [3].

Обновлённая технология перегоспитализации предъявляет расширенные требования к техническому оснащению транспортной бригады: автономно работающий кювез с двойными стенками и возможностью проведения термометрии, автономно работающие шприцевые дозаторы, транспортный респиратор для недоношенных новорождённых с дискретно регулируемым FiO2, возможностью управления временем вдоха, кондиционированием дыхательной смеси и встроенным компрессором. Предложенная технология межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых, внедрённая в реанимационно-консультативном центре новорождённых Областной детской больницы №1, включает в себя:

1. Мониторинг температуры и соблюдение нормотермии на этапах перегоспитализации

2. Проведение инфузии во время транспортировки новорождённым с массой менее 1 кг 5% раствором глюкозы, детям с массой более 1 кг – 10% раствором глюкозы из расчёта физпотребности

3. Коррекцию параметров ИВЛ на этапе предтранспортной подготовки проводится на основании данных респираторного мониторинга по следующему алгоритму:  нормализация дыхательного объёма (5-6 мл/кг), нормализация минутной вентиляции (200-300 мл/кг), нормализация формы петли давление-объём за счёт исключения верхнего и нижнего перегибов петли, подбор оптимального времени вдоха по кривой потока

4. Респираторный и пульсоксиметрический мониторинг во время транспортировки. 

Таким образом, отработана технология межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых в критическом состоянии, позволяющая достоверно снизить частоту тяжёлых осложнений и улучшить качество интенсивного этапа лечения.

Поскольку более 40% родов проходит в учреждениях, не имеющих круглосуточного дежурства неонатолога, в первые часы жизни помощь новорождённому оказывает персонал смежных специальностей – анестезиологи-реаниматологи, педиатры, акушеры, а так же медицинские сёстры акушерских и детских отделений. [1] С другой стороны, раннее начало адекватной интенсивной терапии позволяет добиться более быстрой стабилизации ребёнка и ускорить, таким образом, его перевод в стационар более высокого уровня. В этой связи возникает необходимость в повышении квалификации персонала по вопросам неотложной неонатологии. С одной стороны программа сертификационных циклов ВУЗов для специалистов смежных специальностей не всегда уделяет должное внимание оказанию неотложной помощи новорождённым в критическом состоянии, с другой 5-ти летний промежуток является достаточно длительным в условиях небольшого потока пациентов.  С целью повышения качества оказания неотложной помощи новорождённым в роддомах Свердловской области сотрудниками отделения реанимации новорождённых ОДКБ№1 были разработаны обучающие программы для специалистов смежных специальностей по вопросам неотложной неонатологии. Первым шагом стало внедрение протокола реанимации новорождённых в родзале, что позволило поднять на качественно новый уровень оказание помощи детям в первые минуты жизни. Следующей проблемой, требующей решения, стала постреанимационная стабилизация и предтранспортная подготовка новорождённого, перенесшего критическое состояние. Предложенная обучающая программа содержит несколько разделов, подробно, пошагово регламентирующих действия персонала в первые часы жизни новорождённого:

1. Температурный режим: опасности и проблемы, связанные с гипотермией, способы поддержания нормотермии, особенности температурного режима у новорождённых с экстремально низкой массой тела
2. Стартовая инфузионная терапия и контроль гликемии: объём и состав инфузии, действия при гипо- и гипергликемии
3. Основы респираторной поддержки: введение препаратов сурфактанта, базовые режимы ИВЛ, побдор адекватных параметров вентиляции, возможные проблемы и осложнения, вопросы неинвазивной вентиляции
4. Мониторинг артериального давления и стабилизация гемодинамики: подходы к оценке гипотензии и необходимости её коррекции, основные препараты, применяемые для стабилизации гемодинамики
5. Терапия судорожного синдрома: поиск причины и выбор адекватной терапии
6. Алгоритм действий при подозрении на ВПС

В зависимости от обучаемой аудитории программа может быть расширена за счёт дополнительных модулей: основы анализа кислотно-основного состояния и т.д. Данная программа, являясь продолжением протокола реанимации в родзале, призвана обеспечить стандартизированный подход в вопросах неотложной неонатологии в условиях ЛПУ низкого уровня. Постоянное повышение квалификации персонала по вопросам постреанимационной стабилизации позволяет добиться максимально раннего начала адекватной интенсивной терапии у новорождённого в ЛПУ с низкими возможностями и создаёт условия для раннего перевода в специализированный стационар.     

Демографические тенденции последних нескольких лет в Свердловской области характеризуются постоянным повышением рождаемости, что приводит к увеличению количества новорожденных, требующих реанимационной помощи. С другой стороны, развитие неонатальной медицины и совершенствование технологий обуславливает рост числа недоношенных новорождённых с экстремально низкой массой тела. В регионе функционирует два отделения реанимации новорождённых с общим фондом 24 койки. В сложившейся ситуации имеющиеся отделения реанимации новорождённых не справляются с возросшим потоком пациентов. Для решения возникших проблем дефицита коек реанимационно-консультативный центр новорождённых в течение последних лет развивает технологию медицинской сортировки, направленную на оптимальное использование мощностей 6 детских реанимационных отделений, общий коечный фонд которых составляет 36 коек. Широкое внедрение препаратов сурфактанта, обновление парка респираторной техники и постоянное повышение квалификации персонала детских реанимационных отделений позволяет использовать койки данных отделений для решения проблемы оказания помощи новорождённым. Технология предполагает перераспределение потока пациентов в зависимости от массы тела и тяжёсти состояния. В отделение реанимации новорождённых ОДКБ№1 госпитализируются преимущественно новорождённые с очень низкой и экстремально низкой массой тела, дети, требующие проведения ВЧИВЛ, а так же новорождённые с ВПС, требующие реанимационной помощи, независимо от срока гестации. Дети, имеющие больший гестационный возраст, перегоспитализируются в детские реанимационные отделения. Таким образом, из 652 проконсультированных в 2008 году новорождённых 260 (38%) переведены в ОРИТН ОДКБ№1, и 156 (23,9%) перегоспитализированы в детские реанимационные отделения области. В результате отделение реанимации новорождённых ОДКБ№1 «концентрирует» наиболее проблемный контингент пациентов, доля детей с массой менее 1000 грамм возросла с 5,9% в 2006 году до 15,1% в 2009. Число доношенных новорождённых сократилось с 45% в 2006 до 37,5% в 2009, количество детей с массой 1500-2500 грамм – с 29,5% в 2006 году до 26% в 2008. Перераспределение потоков пациентов не привело к увеличению летальности в реанимационных отделениях, а демографические показатели региона сохраняют устойчивую тенденцию снижения неонатальной (4,2‰ в 2006 и 3,4‰ в 2008 годах) и младенческой смертности (8,7‰ в 2006 и 7,4‰ в 2008 годах). Внедрение и развитие технологии медицинской сортировки позволило, оптимизируя коечный фонд реанимационных отделений, максимально эффективно использовать ресурсы неонатальной службы, и сохранить тенденцию снижения неонатальной и младенческой смертности.  

Таким образом, система РКЦН, являясь динамически развивающейся структурой, эффективно решает вновь возникающие задачи. С одной стороны максимально эффективно используются материальные и кадровые ресурсы системы здравоохранения области, с другой сохраняется устойчивая тенденция  снижения показателей неонатальной и младенческой смертности. Перспективы развития системы РКЦН многообразны. Необходимо дальнейшее совершенствование этапа межгоспитальной транспортировки новорождённых, разработка целостного алгоритма перегоспитализации, включающего в себя предтранспортную подготовку, транспортный этап и постоянный аудит качества. Необходимо изучить возможности проведения неинвазивной вентиляции во время транспортировки, поскольку данный метод респираторной поддержки имеет всё большее распространение уже на этапе роддома. Аудит качества транспортировки должен стать рутинной практикой. Необходимо максимально стандартизировать подходы к оказанию помощи новорождённым в стационарах с низким уровнем помощи. В этой связи важным направлением деятельности, требующим дальнейшего развития, остаётся обучение персонала роддомов и детских реанимационных отделений вопросам неотложной неонатологии, в том числи и повышение квалификации среднего медперсонала.  И, наконец, важным этапом совершенствования помощи новорождённым является ввод в эксплуатацию областного перинатального центра. Его работа должна обеспечить «концентрацию» новорождённых с ВПР, а также экстремально недоношенных детей в пренатальном режиме в учреждении с высоким уровнем помощи, реализуя, таким образом, ещё один этап медицинской сортировки. Именно такие метаморфозы в системе неонатальной и перинатальной помощи, многогранный, многокомпонентный, этапный подход в решении имеющихся проблем, позволят значимо повлиять на показатели смертности в регионе.       

Библиография

1. Казаков Д.П. Организация педиатрической неотложной и реанимационной помощи в крупном регионе / Д.П.Казаков, В.М.Егоров, С.И.Блохина.- Екатеринбург, 2005 .-  211с.
2. Казаков Д.П. Организация работы реанимационно-консультативного центра новорождённых ОДКБ №1 города Екатеринбург / Д.П.Казаков, Ф.Г.Мухаметшин // Интенсивная терапия в неонатологии .- 2004.- № 1 .- С. 41-43.
3. Мухаметшин Р.Ф. Оптимизация этапа межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых в критическом состоянии: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.37 / Мухаметшин Рустам Фаридович; Уральская гос. мед. акад. – Екатеринбург, 2009 .– 25 с.