Новости

20.04.18  
С 19 по 21 апреля в Екатеринбурге проходит V Евро - Азиатский неонатальный форум.
25.12.17  
С 4 по 8 декабря 2017 года в Москве прошла 27-я международная выставка «Здравоохранение-2017».

Условия безопасной транспортировки новорождённых в критическом состоянии

Мухаметшин Р.Ф., Казаков Д.П., Мухаметшин Ф.Г.

Областная детская клиническая больница №1, Екатеринбург

Уральская государственная медицинская академия

 

Перинатальная технология организации помощи является общепринятой в большинстве развитых стран. Оптимальной с точки зрения безопасности и эффективности по праву считается транспортировка in utero. Преимущества транспортировки ребёнка in utero активно изучались зарубежными авторами в течение ряда лет [1]. В отечественной медицине перинатальное направление возникло недавно и, по сути, не выполняет возложенную на него функцию. Поэтому в России основной акцент делается на организацию помощи новорождённым. Подавляющее большинство родов происходит в учреждениях 1-2 уровней, не имеющих материальных, технических и кадровых ресурсов, необходимых для выхаживания недоношенных детей, реализации всех аспектов оказания помощи такому контингенту пациентов, включая адекватную респираторную поддержку, введение препаратов сурфактанта, соответствующий мониторинг. В этой связи возникает потребность в дистанционном консультировании, наблюдении, проведении и коррекции интенсивной терапии, а также, при необходимости, последующей перегоспитализации новорождённых в стационары 2-3 уровня [2]. Наиболее ответственным и «опасным» этапом перегоспитализации является транспортировка. Транспортировка является весьма непростым, высоко технологичным процессом, требующим должной организации, хорошо подготовленного персонала и материально-технической базы.  Кроме того, перегоспитализация новорождённого в критическом состоянии сопряжена с риском ухудшении состояния ребёнка. [3] При сравнении разных вариантов транспортировки новорождённых со сроком гестации менее 32 недель или массой при рождении менее 1500 грамм выяснилось, что транспортировка новорождённого вне организма матери имеет достоверное влияние на неонатальную смертность после корректировки на другие факторы риска (OR = 3.3 (1.1-9.91)). Большее число детей имеет тяжёлые неврологические последствия. В сравнении с детьми, рождёнными в стационаре 3 уровня без транспортировки, сама по себе экстракорпоральная транспортировка является достоверным фактором риска  (P = 0.0008): отношение рисков для детей, родившихся в стационарах 1 и 2 уровня, составляет 15.8 (3.8-66.5), и 5.6 (1.3-24) соответственно. [1] По данным Arad I и соавт. [4] отношение шансов смерти (рождённые до транспортировки к рождённым после транспортировки) составили 1.18,  БЛД 1.25,  тяжёлых ВЖК 1.53. По данным Towers CV и соавт. [5]  9% новорождённых, рожденных в стационаре 3 уровня имели тяжёлые ВЖК в сравнении с 23% в группе детей, родившихся в стационарах 1-2 уровня (P < 0.02, 95% доверительный интервал 0.15, 0.87). В этой связи приоритетной задачей оптимизации межгоспитальной транспортировки новорождённых является минимизация отрицательного влияния процесса транспортировки на состояние новорождённого и на исходы лечения.  Одним из основных моментов является полноценный мониторинг. Однако, процесс транспортировки часто осуществляется бригадами, не обладающими достаточным опытом подобной работы и не имеющими соответствующего технического оснащения. [1] Даже опытные сотрудники крупных неонатальных центров часто пренебрегают простейшим мониторингом во время транспортировки, что, вероятно, влияет на исход интенсивного этапа лечения. В данной статье мы делаем попытку обобщить результаты нашей работы по снижению риска транспортировки новорождённых в критическом состоянии, которая проводилась в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых Областной Детской Клинической Больницы №1 (ОРИТН ОДКБ№1) города Екатеринбурга на протяжении последних двух лет. 

Гипотермия представляет огромную опасность для недоношенного новорождённого. По данным многих авторов эпизоды гипотермии увеличивают смертность и частоту значимых осложнений. Температура при поступлении в ОРИТН из родзала имеет обратную связь со смертностью (повышение на 28% при снижении на каждый градус С) и частотой позднего сепсиса (повышение на 11% при снижении на каждый градус С) [6]. Для изучения влияния гипотермии во время транспортировки на исходы у недоношенных новорождённых проведёно обсервационное исследование двух групп детей: новорождённые с гипотермией при поступлении в ОРИТН (n=64) и дети, имеющие нормальную температуру (n=46). Группы не отличались по средней массе при рождении, сроку гестации, оценке по Апгар и длительности транспортировки. В группе гипотермии достоверно выше оказался процент детей, перегоспитализируемых авиатранспортом (таблица 1). 

Показатели системной гемодинамики и сатурации не имели значимых достоверных различий между группами и на этапах перегоспитализации. Однако новорождённые с гипотермией имели достоверную тенденцию к снижению ЧСС, не выходящую за пределы нормы (таблица 2).

 

Таблица 1.

Данные анамнеза

 

Группа нормотермии (n=46),

M±m

Группа гипотермии (n=64),

M±m

Масса при рождении, г

1429,24±46,69

1381,92±51,21

Оценка по Апгар на 1 минуте

3,82±0,26

3,89±0,25

Оценка по Апгар на 5 минуте

5,19±0,25

5,57±0,22

Оценка по Апгар на 10 минуте

5,88±0,24

6,16±0,29

Возраст на момент перевода, сут

1,20±0,15

1,38±0,17

Оценка по ЭС ДИНАР-2

54,50±1,54

56,00±1,97

Срок гестации, нед

29,69±0,67

30,12±0,72

Транспортировка авиатранспортом, %

8,69±4,20

21,21±5,07*

Длительность транспортировки, ч

1,95±0,13

1,95±0,14

* - достоверная разница между группами (P<0,05)

 

  Таблица 2.

Мониторинг на этапах перегоспитализации

 

Исходные,

M±m

Перед транспортировкой,

M±m

Транспортировка,

M±m

При поступлении,

M±m

ЧСС, в мин

 

1 гр

135,98±1,91

137,41±1,64

136,76±1,67

139,0±2,49

2 гр

135,24±1,55

135,65±1,18

131,08±1,19*/**

127,64±1,86*/**

АД-сист, мм Hg ст

 

1 гр

52,55±5,18

56,33±1,95

 

59,43±2,29

2 гр

57,43±4,85

59,56±2,87

 

59,43±1,94

АД-диаст, мм Hg ст

1 гр

32,18±3,97

32,17±2,04

 

34,07±1,91

2 гр

29,57±5,44

32,89±2,15

 

31,04±1,71

SpO2,%

 

1 гр

95,93±0,27

96,09±0,24

96,0±0,25

97,02±0,28*

2 гр

95,65±0,27

96,98±0,16

96,88±0,19

95,86±1,01

Т, 0С

 

1 гр

36,71±0,04

36,78±0,04

            

36,93±0,06

2 гр

36,69±0,1

36,59±0,05**

 

35,79±0,05*/**

 

* - достоверность различий между этапами перегоспитализации (P<0,05)

** - достоверность различий между группами (P<0,05)

           

Дети с гипотермией не имели достоверных отличий кислотно-основного состояния при поступлении, за исключением ВЕ (таблица 3).

Таблица 3.

Состояние при поступлении

 

Группа нормотермии,

M±m

Группа гипотермии,

M±m

рН

7,333±0,019

7,348±0,019

рСО2

40,12±1,92

36,94±1,89

рО2

47,12±2,24

50,94±1,96

ВЕ

-4,46±0,69

-5,98±0,67*

НСО3

20,28±0,7

19,58±0,68

Сахар, ммоль/л

7,12±0,92

7,59±0,76

Лактат, ммоль/л

4,25±0,64

3,61±0,33

Нормальный рН, %

62,16±8,08

64,62±5,98

Ацидоз, %

37,84±8,08

35,38±5,98

Нормальный рСО2, %

54,05±8,31

46,15±6,23

Гиперкапния, %

13,51±5,69

10,77±3,87

Гипокапния, %

32,43±7,8

41,54±6,16

Метаболический ацидоз, %

67,57±7,8

76,92±5,27

Нормогликемия, %

66,67±9,25

70,91±6,18

Гипергликемия, %

22,22±8,15

25,45±5,93

Гипогликемия, %

11,11±6,16

3,64±2,56

 

* - достоверная разница между группами (P<0,05)

Между группами была выявлена тенденция к увеличению летальности и достоверное увеличение длительности ИВЛ, длительности нСРАР, длительности интенсивного этапа лечения и частоты БЛД (таблица 4).

Таблица 4.

Исходы и осложнения

 

Группа нормотермии,

M±m

Группа гипотермии,

M±m

Летальность, %

6,82±3,71

12,5±4,13

Длительность ИВЛ,  сут

4,28±0,56

8,38±1,09*

Потребность в ВЧИВЛ, %

8,89±4,29

13,85±4,32

Длительность ВЧИВЛ, сут

3,5±1,85

4,33±1,17

Длительность нСРАР, сут

1,93±0,22

2,69±0,33*

Длительность ИТ, сут

8,49±0,72

13,16±1,49*

Пневмоторакс, %

0±0

0±0

Рентгенологические признаки эмфиземы, %

8,0±5,54

5,13±3,58

БЛД, %

4,44±3,1

20,63±5,14*

ВЖК 3-4, %

20,0±6,03

27,69±5,59

ВЖК 1-2, %

31,58±10,96

34,48±8,98

Окклюзия, %

2,94±2,9

4,69±2,67

ПВИ, %

26,32±10,38

34,48±8,98

ССВО, %

24,44±6,48

33,85±5,91

ОАП, %

9,09±4,38

7,81±3,38

Неудачная экстубация, %

6,82±3,84

12,5±4,17

 

* - достоверность различий между группами (P<0,05)

 

Таким образом, очевидной становится необходимость постоянного мониторинга температуры тела ребёнка и профилактики гипотермии, особенно при перегоспитализации авиатранспортом.   

Другим направлением мониторинга во время транспортировки является пульсоксиметрия. Цель данного исследования – оценка влияния отсутствия пульсксиметрического мониторинга при проведении перегоспитализации новорождённых. Исследование проводилось в проспективном режиме без рандомизации. [7 - 8] В исследование включались новорождённые в критическом состоянии на ИВЛ. Дети основной группы транспортировались с использованием пульсоксиметрического мониторинга BCI MiniTOR (n=46), дети контрольной группы – без мониторинга (n=39). Сравниваемые группы имели практически идентичную структуру исходов интенсивного этапа лечения, за исключением длительности ИВЛ. Новорождённые контрольной группы находились на ИВЛ достоверно (р<0.05) дольше, чем дети основной группы (таблица 5).

Таблица 5.

Исходы и осложнения

Показатель

Исследуемая группа (n=46)

Контрольная группа (n=39)

Выживаемость, %

97,22+/-2,73

92,86+/-4,78

Летальность, %

2,78+/-2,73

7,17+/-4,78

Длительность ИВЛ, сут

3,76+/-0,67

5,29+/-0,69*

Длительность ВЧИВЛ, сут

2,5+/-0,5

2,2+/-0,49

Длительность нСРАР, сут

1,67+/-0,36

1,83+/-0,33

Потребность в ВЧИВЛ, %

8,33+/-4,6

17,86+/-7,11

ВЖК 3-4, %

5,71+/-3,87

14,29+/-6,49

ОАП, %

5,71+/-3,87

3,57+/-3,44

Повторная интубация, %

8,57+/-4,67

14,29+/-6,49

ССВО, %

11,43+/-5,3

17,86+/-7,11

* - достоверность различий между группами р <0,05

 

          Исследование позволило выявить ряд проблем, связанных с транспортировкой и подтвердило необходимость проведения мониторинга на всех этапах перегоспитализации, поскольку его отсутствие влияет на длительность ИВЛ.      

Коррекция параметров ИВЛ является одной из основных задач предтранспортной подготовки. Однако изолированный мониторинг оксигенации в такой ситуации нельзя считать достаточным. Проведение ИВЛ имеет своей целью нормализацию не только оксигенации, но и элиминации СО2 и оптимизацию лёгочных объёмов при минимальном негативном эффекте на респираторную систему. Точность оценки адекватности экскурсии грудной клетки в значительной степени определяется опытом персонала, поэтому является глубоко субъективной [9]. Поскольку неинвазивный мониторинг СО2 в процессе перегоспитализации имеет ряд особенностей и технических сложностей [10 - 14], капнография может выступать лишь в роли вспомогательного механизма контроля адекватности вентиляции. С развитием респираторной техники и эволюцией режимов респираторной поддержки на первый план выходит рутинное измерение дыхательного объёма, всех связанных с ним расчётных показателей, а так же респираторный графический мониторинг. Во многих публикациях [16 - 18] описываются особенности показателей респираторной механики у новорождённых с респираторным дистресс-синдромом новорождённых (РДСН). Мониторинг и коррекция объёма минутной вентиляции позволяет достигать необходимой величины PaCO(2), избегать гипер- и гиповентиляции [19 – 20]. Другим важным направлением использования респираторного мониторинга является оптимизация параметров ИВЛ и  реализация стратегии защитной вентиляции [21]. Такой подход позволяет снизить частоту повреждений лёгких вентилятором (ПЛВ) у детей с РДС на ИВЛ. Респираторный мониторинг является полезным инструментом при проведении ИВЛ у новорождённых [22]. Графический мониторинг в реальном времени позволяет постоянно контролировать и регулировать отношения пациент-респиратор [23]. Графики дают объективную информацию об эффективности фармакологических агентов и изменениях в состоянии пациента и позволяют оптимизировать ИВЛ. Поэтому графический респираторный мониторинг становиться важным инструментом при проведении ИВЛ. Огромные перспективы респираторный мониторинг имеет во время стабилизации и транспортировки детей на ИВЛ [15]. Целью данного проспективного исследования явилась оценка безопасности применения респираторного мониторинга на этапах перегоспитализации [24]. В исследование включались недоношенных новорождённых с РДСН, на ИВЛ, требующие перегоситализации в ОРИТН ОДКБ№1. Коррекция параметров ИВЛ и мониторинг на этапах перегоспитализации у новорождённых основной группы (n=23) производилась на основании данных респираторного монитора с капнографом Novametrix CO2SMO, модель 8100. В контрольной группе (n=23) использовался только пульоксиметрический мониторинг (BCI MiniTOR). Дети основной группы имели достоверно более низкое значение рН, рО2, более высокое значение рСО2. Существенно чаще дети основной группы имели нормальный газовый состав крови при поступлении. Достоверно большее число новорождённых основной группы имели нормальные значения рСО2. Достоверно меньший процент детей в основной группе в сравнении с контрольной имели гипокапнию при поступлении в ОРИТН. Также реже достоверно выявлялся метаболический ацидоз и гипогликемия. Рентгенологические признаки эмфиземы при поступлении достоверно чаще выявлялись у новорождённых основной группы (табл. 6).

 

Таблица 6.

Состояние при поступлении

Показатели

Основная группа (n=23) M±m

Контрольная группа (n=23) M±m

рН

7,306±0,19

7,371±0,03*

рСО2

47,15±2,34

36,58±3,31*

рО2

38,69±1,94

52,47±3,89*

ВЕ

-3,69±0,87

-4,73±0,95

НСО3

21,25±0,69

21,15±1,55

Сахар, ммоль/л

7,39±0,84

6,76±0,56

Нормальный рН, %

58,33±10,28

68,18±10,16

Нормальный рСО2, %

75±9,03

36,36±10,49*

Гиперкапния, %

16,67±7,77

13,63±7,49

Гипокапния, %

8,33±5,76

50±10,91*

Рентгенологические признаки эмфиземы, %

4,35±4,25

17,39±8,08*

* - достоверная разница между группами (P<0,05)

 

Анализ результатов интенсивного этапа лечения выявил достоверное сокращение длительности ИВЛ и длительности интенсивного этапа лечения. 13,04% новорождённых контрольной группы потребовали повторной интубации трахеи, в то время как в основной группе случаев повторной интубации зафиксировано не было. Имеется тенденция к снижению частоты тяжёлых ВЖК, грубых ПВИ и БЛД. По частоте окклюзионных гидроцефалий, пневмотораксов, гемодинамически значимых ОАП, лабораторных признаков ССВО, потребности в ВЧИВЛ и длительности нСРАР группы достоверных отличий не имеют (табл. 7).

Таблица 7.

Исходы и осложнения

Показатели

Основная группа (n=23) M±m

Контрольная группа (n=23) M±m

Летальность, %

4,35±4,25

4,34±4,25

Длительность ИВЛ,  сут

3,69±0,65

6,61±1,23*

Потребность в ВЧИВЛ, %

25±9,03

13,04±7,18

Длительность нСРАР, сут

1,82±0,31

1,86±0,3

Длительность ИТ, сут

7,35±0,83

10,5±1,59*

Пневмоторакс, %

4,35±4,25

4,35±4,25

БЛД, %

4,35±4,25

13,04±7,18

ВЖК 3-4, %

13,04±7,02

21,74±8,60

ВЖК 1-2, %

30,43±9,59

26,09±9,16

Окклюзия, %

4,35±4,25

4,35±4,25

ПВИ, %

30,43±9,81

43,49±10,59

ССВО, %

29,17±9,48

30,43±9,81

ОАП, %

17,39±8,08

13,04±7,18

Неудачная экстубация, %

0±0

13,04±7,18*

* - достоверность различий между группами (P<0,05)

 

            Полученные результаты свидетельствуют о том, что коррекция параметров ИВЛ с использованием респираторного монитора позволяет оптимизировать лёгочные объёмы. Повышение РЕЕР обеспечивает поддерживать нормальную величину функциональной остаточной ёмкости с вовлечением в процесс газообмена существенно большего объёма легочной ткани, в связи с чем снижается объём вентиляции мертвого пространства и увеличивается альвеолярная вентиляция. Это позволяет значительно снизить потребность в кислороде и снизить FiO2. Оптимизация лёгочного объёма позволяет, сократив дыхательный объём и снизив пиковое давление, значимо не нарушая газообмен, и поддержать нормальную SpO2 на достоверно более низких фракциях кислорода во вдыхаемой смеси. Поддержание оптимального лёгочного объёма и минимально необходимого дыхательного объёма на протяжении всей транспортировки позволяет существенно сократить процент гипервентилируемых детей, что обеспечивает ранее снятие с ИВЛ. Результаты данного исследования также акцентируют внимание на необходимости обновления парка транспортных респираторов, состоящего в основном из аппаратов Babylog2. Данные аппараты не имеют возможности плавного регулирования FiO2, времени вдоха и не могут создавать пиковое давление менее 20 см.вод.ст., что может негативно сказаться на состоянии ребёнка при поступлении в ОРИТН исходах интенсивного этапа лечения.    

 

Выводы

  1. Обязательным условием безопасной транспортировки недоношенного новорождённого является поддержание нормотермии
  2. Пульсоксиметрия является обязательным минимумом мониторинга во время транспортировки новорождённого в критическом состоянии 
  3. Использование респираторного монитора позволяет снизить жёсткость параметров вентиляции и достоверно сократить процент гипервентилируемых детей при поступлении в ОРИТН.
  4. Применение респираторного монитора позволяет повлиять на длительность ИВЛ и длительность интенсивного этапа лечения. 
  5. Становится очевидной проблема несоответствия имеющейся респираторной транспортной техники реальным потребностям. Транспортный респиратор должен обладать существенно большей гибкостью в подборе параметров ИВЛ.

Библиография

  1. Fresson J., Guillemin F., Andre M., Abdouch A., Fontaine B., Vert P. Influence of the transfer mode on short-term outcome in neonates with high perinatal risk. Arch Pediatr. 1997 Mar; 4(3): 219-26.
  2. Fenton A.C., Ainsworth S.B., Sturgiss S.N. Population-based outcomes after antenatal transfer. Paediatr Perinat Epidemiol 2002;16:278–85
  3. Fenton A. C., Leslie A., Skeoch C. H. Optimising neonatal transfer. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2004; 89:F215
  4. Arad I., Gofin R., Baras M., Bar-Oz B., Peleg O., Epstein L. Neonatal outcome of inborn and transported very-low-birth-weight infants: relevance of perinatal factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999 Apr;83(2):151-7.
  5. Towers C.V., Bonebrake R., Padilla G., Rumney P. The effect of transport on the rate of severe intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants. Obstet Gynecol. 2000 Feb;95(2):291-5.
  6. Laptook AR, Salhab W, Bhaskar B. Admission temperature of low birth weight infants: predictors and associated morbidities.; Neonatal Research Network.
    Pediatrics. 2007 Mar;119(3): e643-9.
  7. Казаков Д.П., Мухаметшин Р.Ф. Обеспечение безопасности транспортировки новорождённых в критическом состоянии. Материалы IV конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», - Москва, 2007, - стр 135-136.
  8. Казаков Д.П., Мухаметшин Р.Ф., Мухаметшин Ф.Г. Мониторинг во время перегоспитализации новорождённых детей. «Новые медицинские технологии в оказании помощи детям Свердловской области», Сборник научно-практических статей, посвящённых 50-летию ОДКБ №1. Екатеринбург, 2007. Стр. 54-58.
  9. Scavacini A.S., Miyoshi M.H., Kopelman B.I., Peres C.A. Chest expansion for assessing tidal volume in premature newborn infants on ventilators. J Pediatr (Rio J). 2007 Jul-Aug; 83(4): 329-34
  10. Fabres J., Carlo W.A., Phillips V., Howard G., Ambalavanan N. Both extremes of arterial carbon dioxide pressure and the magnitude of fluctuations in arterial carbon dioxide pressure are associated with severe intraventricular hemorrhage in preterm infants.  Pediatrics. 2007 Feb; 119(2): 299-305
  11. Wu C.H., Chou H.C., Hsieh W.S., Chen W.K., Huang P.Y., Tsao P.N. Good estimation of arterial carbon dioxide by end-tidal carbon dioxide monitoring in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol. 2003 Apr;35(4):292-5
  12. Aliwalas L.L., Noble L., Nesbitt K., Fallah S., Shah V., Shah P.S. Agreement of carbon dioxide levels measured by arterial, transcutaneous and end tidal methods in preterm infants < or = 28 weeks gestation. J Perinatol. 2005 Jan; 25(1): 26-9
  13. Tingay D.G., Stewart M.J., Morley C.J.  Monitoring of end tidal carbon dioxide and transcutaneous carbon dioxide during neonatal transport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005 Nov; 90(6): F523-6.
  14. O'Connor T.A., Grueber R. Transcutaneous measurement of carbon dioxide tension during long-distance transport of neonates receiving mechanical ventilation. J Perinatol. 1998 May-Jun; 18(3):189-92.
  15. Lilley C.D., Stewart M. Morley C.J. Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. Respiratory function monitoring during neonatal emergency transport. 2005; 90: F82-F83
  16. Bhutani V.K., Bowen F.W., Sivieri E.M. Postnatal changes in pulmonary mechanics and energetics of infants with respiratory distress syndrome following surfactant treatment. Biol Neonate. 2005; 87(4):323-31.
  17. Tang Y., Turner M.J., Baker A.B. Effects of alveolar dead-space, shunt and V/Q distribution on respiratory dead-space measurements. Br J Anaesth. 2005 Oct; 95(4):538-48.
  18. Riou Y., Leclerc F., Neve V., Dupuy L., Noizet O., Leteurtre S., Sadik A. Reproducibility of the respiratory dead space measurements in mechanically ventilated children using the CO2SMO monitor. Intensive Care Med. 2004 Jul; 30(7):1461-7.
  19. Davies M.W., Kecskes Z.B., Berrington J. Determining the ventilatory volumes required to ventilate low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Prediction of arterial carbon dioxide using minute volumes. Biol Neonate. 2002; 82(4):233-7
  20. Mathur N.B. Effect of stepwise reduction in minute ventilation on PaCO2 in ventilated newborns. Indian Pediatr. 2004 Aug; 41(8): 779-85
  21. Shi L.P., Sun M.Y., Du L.Z. Lung protective strategies of ventilation in respiratory distress syndrome of neonates. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2003 Feb; 41(2): 95-8.
  22. Bhutani V.K. Clinical applications of pulmonary function and graphics. Semin Neonatol. 2002 Oct; 7(5): 391-9
  23. Becker M.A., Donn S.M. Real-time pulmonary graphic monitoring. Clin Perinatol. 2007 Mar; 34(1): 1-17, v
  24. Мухаметшин Р.Ф., Казаков Д.П., Мухаметшин Ф.Г. Применение респираторного монитора с капнографом при проведении межгоспитальной транспортировки недоношенных новорождённых.  Вестник уральской медицинской академической науки. №2, 2008, стр 99-103.

 

Мухаметшин Рустам Фаридович. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых областной детской клинической больницы №1, врач реаниматолог. Г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной 32, р.т. 240-57-89 

Казаков Дмитрий Петрович, д.м.н., ассистент кафедры анестезиологи-реаниматологии ФПК и ПП ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия. Екатеринбург, ул. Репина 3. р.т. 240-59-82

Мухаметшин Фарид Галимович. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых областной детской клинической больницы №1, заведующие отделением. Г. Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной 32, р.т. 240-57-89 

 

 

 

Екатеринбург
+7 912 208 32 10
ekb@gkmed.ru
Омск
+7 983 110 65 57
omsk@gkmed.ru
Курган
+7 912 838 20 33
kurgan@gkmed.ru
Тюмень
+ 7 919 938 59 06
tumen@gkmed.ru
Новосибирск
+ 7 (383) 209-27-69
Новокузнецк
+7 (3843) 910-771
Екатеринбург Омск Курган Тюмень Новосибирск Новокузнецк
разработка
Продвижение сайтов